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회전근개 파열, 어떤 기준으로 수술 vs 비수술을 결정하고 치료해야 하는가?

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안녕하세요. 해군 군의관입니다. 오늘은 '회전근개 파열, 어떤 기준으로 수술 vs 비수술을 결정하고 치료해야 하는가?'에 대해서 다뤄보려고 하는데요.

저는 일전에 아래 글에서 어깨가 아프다고 해서 모두 회전근개 파열 문제가 아니라는 취지의 글을 쓴 적이 있습니다. 

[어깨가 아프면 다 회전근개 파열일까?

안녕하세요. 해군 군의관입니다. 오늘은 회전근개 파열(Rotator cuff tear, RCT)의 허와 실에 대해서 ...

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오늘은 실제로 회전근개 파열이 문제가 되어 어깨 통증이 발생하는 환자가 어떻게 치료방법을 결정해야할지에 대해서 글을 써보려고 합니다. 본격적인 내용에 앞서서 회전근개 파열에 대해서 간단히 알아보겠습니다.

[회전근개 파열(Rotator cuff tear, Rotator cuff rupture) : 무거운 물건을 들고 난 ...

회전근개 파열의 정의회전근개는 급성으로도 손상되지만 대부분은 연령과 관련된 퇴행성 파열(40세 이후에 ...

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회전근개(Rotator cuff)란 어깨관절낭 주위의 근육힘줄 구조로서 상완골의 머리부분을 견갑골의 관절오목에 안정시키는 극상근(Supraspinatus), 극하근(Infraspinatus), 견갑하근(Subscapularis), 소원근(Teres minor)으로 구성됩니다. 이 4개의 근육은 어깨 관절의 회전운동 및 안정성을 유지해주는 역할을 합니다. 그런데 이들 4개의 근육 가운데 하나 또는 그 이상이 파열되어 팔과 어깨에 통증을 발생시키는 질환이 바로 ‘회전근개 파열(Rotator cuff tear, RCT)’입니다.

회전근개 파열의 분류 방법은 아주 다양한데요. 여기서는 가장 보편적으로 널리 쓰이는 Ellman의 분류법에 따라 분류해보겠습니다.

  

흔히들 환자분들은 '회전근개 파열'이라는 말을 들으면 '파열'이라는 말이 주는 어감때문에 어깨의 파열된 부분을 마치 실로 꿰매듯 꿰매지 않으면 낫지 않는다는 선입견을 가지고 있습니다. 하지만 회전근개 파열 역시 디스크와 같은 논리구조를 가지고 있습니다. 

[허리 디스크는 수술을 하지 않아도 나을 수 있다

환자분들이 목이나 허리가 아파서 병원에 가게 되면 흔히들 디스크 진단을 받게 됩니다. 디스크 진단을 받...

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디스크가 튀어나왔다고 해서 그 디스크를 반드시 잘라내야 디스크 치료가 되는 것이 아닌 것처럼 회전근개 파열 역시 그 파열을 반드시 수술적 치료로 '꿰매야 하는 것'이 아닙니다. 회전근개 파열 역시 치료의 핵심은 건 파열로 인한 염증반응의 억제과 어깨의 가동성 증가입니다.

아래는 미국정형외과학회(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)가 운영하는 사이트(https://orthoinfo.aaos.org)에서) 에서 수술적 치료를 추천하는 경우입니다.

  1. 보존적 치료로 호전되지 않고 6~12개월 이상 통증이 지속되는 환자

  2. 어깨를 많이 사용하는 일이나 운동을 하는 젊은 연령의 환자

  3. 회전근개에 3cm 이상의 큰 파열이 있는 환자

  4. 어깨의 심각한 근력약화와 기능이상이 있는 환자

  5. 최근의 급성 손상으로 인한 파열이 있는 환자

위의 5가지의 경우가 아닌 모든 환자는 수술적 치료가 첫 번째 선택사항이 아닙니다. 특히, 급성 손상이나 어깨의 심각한 근력약화와 기능이상이 있는 환자가 아니면 수술적 치료는 첫번째 선택사항이 아닙니다.

특히, 파열 정도가 전층파열(full-thickness tear)이 아닌 부분파열(partial-thickness tear)이라면 보존적 치료를 우선해야 합니다.

사실 임상적으로 수술을 하는게 좋을지, 아니면 보존적 치료로 끌고 가는게 좋을지 고민하게 되는 대부분의 경우는 전층파열(full-thickness tear)에 해당합니다. 그렇다면 부분파열(partial-thickness tear)이 아닌 전층파열(full-thickness tear)의 경우에는 어떤 기준으로 치료 방법을 결정해야 할까요?

이에 대해 미국정형외과학회(AAOS)는 AUC(appropriate use criteria)를 제시하여 의사들의 선택을 돕고 있습니다. 이번에 살펴볼 내용은 이 AUC에 관한 것입니다. AUC는 모든 것을 포함한 지침이 아니며 고정된 프로토콜은 아닙니다. 하지만 AUC에서 제시하는 상황은 전형적인 환자를 가정하고 있고, 또한 여러 논문에 의해 그 근거를 지지받고 있습니다. 따라서 AUC는 현재 상황에서 최선의 참고사항이 될 수 있습니다.

[OrthoGuidelines

AUC ASSUMPTIONS AND DISCLAIMER The purpose of this AUC is to report on the optimal management of symptomat...

www.orthoguidelines.org](http://www.orthoguidelines.org/go/auc/auc.cfm?auc_id=224792)

위 링크는 미국정형외과학회(AAOS)에서 전층파열(full-thickness tear) 환자에게서 고려해야 할 기본적인 사항들을 문항별로 적용했을때, 최선의 치료가 어떤 것인가를 산출해주는 사이트 주소입니다. 문항별로 해당사항을 체크하면, 우선적으로 권장되는 치료순서와 이를 뒷받침해주는 논문 근거들이 나옵니다.

아래 내용은 링크의 문항들을 번역해 놓은 내용입니다. 한번 읽어보시기 바랍니다.

 
1. 증상의 정도 1) 경증 (Mild symptoms) 2) 중등도 (Moderate symptoms) 3) 중증 (Severe symptoms)   2. ASA 등급(co-morbidities)  / 미국마취과학회 등급표 1) ASA1  (정상, 건강한 환자 : 내장기, 생리적, 정신적 이상 없음 / 아주 어리거나 초고령은 제외) 2) ASA2  (경증의 전신 질환을 가진 환자 : 잘 조절되고 있는 질환 / 잘 조절되고 있는 고혈압, 당뇨, 흡연자이나 COPD 없음, 가벼운 비만, 임신) 3) ASA3  (중증의 전신 질환을 가진 환자 : 일부 기능적 장애 / 1개 이상의 전신질환 혹 하나의 주요한 장애, 사망의 위험은 없는 울혈성 심부전, 안정 협심증, 만성 심근경색, 잘 조절되지 않는 고혈압, 병적인 비만, 만성신부전, 간헐적 기관지경련) 3. 회복에 부정적인 영향을 미치는 확인된 요소들 1) 있다.   2) 없다. (예로는 건 회복 가능성이 적은 경우, 잘 조절되지 않는 당뇨, 비만(BMI>30), 골다공증, 감염 기왕력, 나이, 흡연, 여러차례의 스테로이드주사, 면역억제제 약물복용, 파킨슨, 다른 동시이환된 질환 등이 있으며 이외 빠진 부분이 있을 수 있습니다. 이 요소들은 출판된 근거와 출판근거가 부족하지만 전문가 견해에 의한 것입니다)   4. 수술결과에 부정적인 영향을 미치는 확인된 요소들 1) 있다. 2) 없다. (예로는 산재보험청구, 사고소송, 약물남용, 정신장애 등이 있으며 이외 빠진 부분이 있을 수 있습니다. 이 요소들은 출판된 근거와 출판근거가 부족하지만 전문가 견해에 의한 것입니다.) 5. 파열 사이즈 / 퇴축(retraction) : SCOI(Southern California Orthopaedic Institute)의  분류 (Snyder classification) 1) C1 - Small, complete tear  2) C2 - Moderate tear  3) C3 - Large, complete tear  4) C4 - Massive rotator cuff tear * Snyder classification (1) 파열의 위치  ① A : Articular surface ② B : Bursal surface ③ C : Complete tear, connecting A and B side  (2) 파열의 심한 정도 (A, B tears)  ① 0 : 정상텐던  ② 1 : 1cm 이하의 손상(fraying) / 점액낭에 자극이 약간 있는 정도 ③ 2 : 2cm 이하의 손상(fraying, tear) ④ 3 : 3cm 이하의 손상, 좀 더 심한 회전근개 손상 ⑤ 4 : 매우 심한 부분파열, 꽤 큰 피판파열(flap tear)  (3) Complete tear (C)의 분류 ① C1 : Small ② C2 : 2cm 이하, Moderate 1개의 건파열, 퇴축현상 없음 ③ C3 : 3~4cm, Large , 약간의 퇴축 ④ C4 : Massive, 2개 이상의 건파열, 흔한 퇴축현상, L-shape tear, 바로 복구 수술이 불가능한, 잘 복구되지 않는 심각한 손상   6. 위축 / 지방변성 1) G 0-2  (더 급성일 병변일 가능성이 있다.) 2) G 3-4  (더 만성일 병변일 가능성이 있다.)   7. 이전의 보존적 치료에 대한 반응 1) 효과가 있었다. 2) 효과가 없었다.

조금 복잡하고 어려운 얘기가 나왔는데요. 결론적으로 한마디로 정리하자면 회전근개의 전층파열(full-thickness tear)가 있다고 해서 반드시 수술적 치료가 필요한 것은 아니라는 이야기입니다. 이만큼 복잡하고 고려해야할 것이 많은 과정을 거쳐서야 비로소 수술적 치료가 정말 필요한 것인지 아니면 보존적 치료를 하는 것이 더 이득인지를 '겨우' 결정할 수 있는 것입니다.

따라서 어깨 MRI에서 회전근개에 전층파열이 보인다고 해서 반드시 수술적 치료가 필요한 것은 아닙니다. 위에서 언급한****미국정형외과학회(AAOS)의 가이드라인에서도 알 수 있듯이 전층파열이라도 3cm 이상의 파열이 아니라면 당장의 수술 적응증이 되지는 않으며 보존적 치료가 우선입니다.

수술은 비가역적 치료법이기 때문에 부작용이나 합병증이 발생시 수술받기 전의 몸으로 되돌릴 수 없습니다. 

시술이나 수술에 대해 충분히 고려하고, 한 명의 의사가 아닌 여러 의사들의 의견을 들으세요.

자신의 몸에 대한 최종 결정권자는 의사가 아니라 본인이라는 것을 잊지 마세요

아무쪼록 이 글을 통해서 어깨 통증이 있는 환자들이 회전근개에 대한 정확한 정보를 가지고 올바른 치료를 받으셨으면 좋겠습니다. 감사합니다.

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