불임 검사는 어떠한 것들이 있을까?

안녕하세요. 해군 군의관입니다. 오늘은 '불임 검사'에 대해 간단히 이야기해보려고 합니다.

불임을 겪고 있는 부부라면 여러가지 검사를 통하여 불임 원인을 파악해야 하는데요. 실제적으로 불임의 원인에 있어서 남성 측 요인이 차지하는 비율은 전체 불임의 35~40%를 차지할 정도로 매우 흔합니다. 그러므로 불임의 진단과 치료를 위해 여성을 검사할 때에는 남성에 대한 검사도 같이 시행하는 것이 바람직합니다. 불임의 기본 검사는 아래와 같습니다.

1. 남성

남성 불임요인은 병력조사, 신체검사, 정액 검사, 정자 기능 검사, 혈중 호르몬검사와 그 밖의 여러 가지 비뇨기과적 검사로 평가합니다.

1) 병력조사(History taking)

문진을 통해, 상기 불임의 원인이 될만한 자세한 병력을 살펴봅니다. 또한 과거 본인의 불임 치료, 부인의 임신 및 불임 진단검사의 유무도 알아 향후 과정을 위하여 참고합니다. 그 중, 다음의 원인은 쉽게 파악이 되는데, 소아시절의 정류고환(음낭에 고환이 내려오지 않은 현상), 고환-부고환 염증과 음낭내 질환, 성병, 만성 성인병 질환, 특수 약물복용, 복부-골반 수술, 성생활의 문제, 환경호르몬에 노출된 직업 등이 이에 해당됩니다.

2. 신체검사(Physical examination)

먼저 전반적인 체형을 봅니다. 체형이 남성다운지, 수염이나 음모가 제대로 나는지, 여성형 유방은 아닌지 등을 살펴 고환을 포함한 내분비 기능을 간략하게 파악합니다. 또한 음경 및 요도 기형의 유무를 관찰하여 임신-수정에 부적합한 조건이 있는지를 파악합니다. 그리고 신체검사에서 가장 중요한 음낭내 상황을 진찰합니다. 양측 고환의 크기가 정상(20cc 이상의 용적)인지, 부고환과 정관이 정상적인 양상을 보이는 지를 파악합니다. 또한 정계정맥류(음낭내 좌측 고환 바로 위에서 만져지는 혈관 덩어리) 등의 음낭내 질환 유무를 관찰합니다. 또한 직장촉진검사에서 전립선이나 정낭의 병변 유무를 관찰합니다.

3. 정액 검사(Semen analysis)

남성 불임 원인에 대한 일차적인 검사로, 수술적인 방법 혹은 수음을 통해 얻어진 정액으로 정액의 양과 정자의 수, 농도, 운동성 및 정상 형태의 정자의 비율 등을 검사합니다. 검사법이 간편하며 원인불명의 임신을 진단하는 데 필수적인 검사입니다. 재현성이 떨어지며 검사 기관 및 검사자마다 결과가 조금씩 다르게 나올 수 있어 확실한 결과를 위해서는 반복적인 검사가 필요합니다.

4. 정자 기능 검사

정자염색법, 컴퓨터 정자 분석법, 항정자 항체 검사, 컴퓨터 정자 운동성 검사, 자궁경부점액-정자 상호작용 검사, 정자의 첨체 반응검사(acrosome reaction test), 정자의 난자 침투검사 등의 일부가 불임 검사로 이용될 수 있습니다. 이들 검사의 용도는 정액 검사에서 수정능력의 판정이 애매하거나, 정자의 면역학적 이상이 의심되거나, 여성 생식기내에서 수정에 이르기까지의 정자능력을 알고자 하거나, 적절한 체외수정의 적용 가능성을 알아보고자 할 때 입니다. 그러나 각각의 용도가 다르고, 진단상의 한계가 있으므로 목적에 따라 제한적으로 사용되고 있습니다.

5) 혈중 호르몬검사

성선자극호르몬(gonadotropin)으로서 황체화호르몬(FSH) 및 난포자극호르몬(LH)와 남성호르몬(testosterone)을 측정하여 불임의 원인이 고환에 있는지, 혹은 시상하부-뇌하수체에 있는지를 알아볼 수 있습니다.

6) 고환조직 채취

정액검사 에서 무정자증, 혹은 심한 정자 이상소견이 있을 때, 불임의 원인 중 고환 기능부전과 정로의 폐쇄를 감별하기 위한 진단 목적으로 이용됩니다. 또한, 체외수정에 필요한 성숙한 정자의 확인을 위하여 혹은 체외수정에 필요한 정자의 채취를 위한 치료목적으로도 이용됩니다.

2. 여성

배란 요인 (Ovulatory factor)	MCD 3~5	월경 중	FSH, LH
난관 요인 (Tubal factor)	MCD 6~11	월경 끝나고 배란 전	Hysterosalpingography(HSG)
경부 요인 (Cervical factor)	MCD 13	배란 직전	자궁경관 점액 검사 및 Postcoital test(PCT)
황체기 결함 (Luteal phase defect)	MCD 21~23	황체기 중반	Progesterone
자궁 요인 (Uterine factor)	MCD 25	황체기 후반	Endometrial biopsy USG : 자궁 내막 등 관찰

1) 기초 체온표(Basal body temperature)

기초체온이란 순수하게 기초대사만을 반영한 체온으로 매일 아침에 눈을 뜨자마자 일어나지 않고 바로 여성의 구강 내 체온을 측정하여 기록한 것입니다. 배란 이후 황체에서 분비되는 황체호르몬(프로게스테론)은 체온을 상승시키는 작용이 있으므로 배란이 일어나기 전까지는 체온이 상대적으로 낮게 유지되다가 배란이 일어난 직후부터는 체온이 상대적으로 상승합니다. 기초 체온표를 정확히 작성함으로써 배란일을 알 수 있을 뿐 아니라 여성의 생리주기가 정상적으로 유지되고 있는지의 여부도 간접적으로 알 수 있습니다.

하지만 기초 체온표만으로 정확한 배란일을 예측할 수는 없으며 유사한 의미를 가지는 검사로 소변에서 황체화 호르몬의 상승치를 진단하여 배란을 예측하는 방법이 있습니다. 이와 같은 방법으로 성교 시기나 불임평가에 필요한 다른 검사 시간계획을 세울 수 있습니다.

2) 혈중 호르몬검사

정상적인 신체의 호르몬 상태는 성공적인 임신을 위해 매우 중요합니다. 불임의 원인을 찾기 위해 검사하는 호르몬은 다양한 종류가 있으며 검사 시기에 따라 그 의미가 다릅니다.

(1) 프로락틴(Prolactin, PRL) 

유선자극호르몬으로도 알려져 있는 프로락틴은 배란기, 황체기 중기에 상승하는 호르몬으로 난포의 발육부전, 경증의 황체기능부전 시에 증가하게 됩니다. 또한 원발성 갑상선기능저하증에서 시상하부에서 갑상선자극호르몬 분비호르몬이 항진되어 뇌하수체의 프로락틴의 분비를 촉진하게 됩니다. 

(2) 갑상선 자극 호르몬(Thyroid Stimulating Hormone, TSH)

갑상선기능항진증이나 갑상선기능저하증의 경우 정상적인 배란을 방해하여 임신을 방해할 수 있습니다. 갑상선 자극 호르몬의 정상범위는 일반인에서는 0.45~4.5miu/L로 알려져 있지만 임신한 여성에서는2.5miu/mL 이하를 정상범위로 간주하고 조절하는 것이 좋습니다. 

(3) 성선자극호르몬(FSH, LH)

월경시작 3일째 혈청 내 성선자극호르몬의 일종인 난포자극호르몬(FSH)의 혈중농도를 측정하면 난소의 노화 및 시험관 수정시의 임신성공률을 예측할 수 있습니다. 또 다른 성선자극호르몬인 황체형성호르몬(LH)의 혈중농도를 측정하면 시상하부, 뇌하수체의 장애평가 및 다낭성 난소증후군의 진단에 이용될 수 있습니다. 

(4) 에스트라디올(Estradiol, E2)

에스트라디올은 에스트로겐의 한 종류로서 난소에서 분비되는 호르몬입니다. 기초치는 월경시작 3일째 측정하며 시상하부, 뇌하수체, 난소기능의 장애평가에 사용되며 이 시기의 높은 농도로 확인될 경우 음성 되먹임기전으로 인해 난포자극호르몬(FSH)이 과소평가 될 수 있습니다. 배란이 된 이후인 황체기 중기의 에스트라디올의 농도는 뒤에 설명될 프로게스테론의 농도와 함께 황체기능을 평가하는데 사용될 수 있습니다. 

(5) 프로게스테론(Progesterone)

황체기 중간에 프로게스테론을 측정하여 배란 여부와 황체 기능의 정상 여부를 알 수 있습니다. 배란과 다음 월경 시작의 정중간 시기에 프로게스테론의 혈중 농도를 검사하였을 때 일정 수준 이상으로 농도가 높게 나오면 황체가 정상적으로 기능하고 있음을 알 수 있습니다.

3. 초음파 검사(Ultrasonography in gynecology)

월경시작 3일째 질식 초음파검사를 시행하여 자궁의 크기, 모양과 함께 내막형상(궁상, 쌍각자궁, 중복자궁의 유무), 내막용종 유무, 부속기 종양의 유무, 기본난포크기 및 개수를 관찰할 수 있습니다. 또한 난포크기와 자궁내막을 동시에 관찰함으로서 배란일이나 내분비동태를 간편하게 측정할 수 있습니다. 

4. 난소예비력(Ovarian reserve) 

난소예비력이란 난소에 남아있는 난자의 개수 및 질(quality)과 이로 인한 생식력을 의미합니다. 현재 임상에서 많이 사용되는 지표로는 항뮬러관호르몬(Antimullerian hormone, AMH), 초음파로 확인하는 동난포개수(Antral follicle count), 혈중 난포자극호르몬(FSH) 등이 있으며 이들 지표들은 약제에 대한 난포의 반응과 관련이 있으나 이것이 반드시 임신율을 의미하지는 않습니다.

(1) 항뮬러관호르몬(Antimullerian hormone, AMH)

흔히들 난소나이검사로 알고 있는 검사로 재태 36주경부터 난소의 과립막세포에서 생성분비되는 호르몬으로 다른 성선자극호르몬의 영향을 받지 않고 월경주기에 따른 변화가 적으며 연령에 따른 생식능력 감소를 잘 반영하여 최근들어 난소예비력을 반영하는 지표로 널리 사용되고 있습니다.

(2) 동난포개수(Antral follicle count) 

초음파로 확인할 수 있는 동난포의 수는 원시난포(primordial follicle)의 개수를 반영하므로 난소예비력검사의 지표로 사용되어 왔습니다. 초음파를 보는 검사자의 숙련도에 따라 측정값의 변동이 크다는 단점이 있습니다.

(3) 난포자극호르몬(Day 3 FSH) 

월경 시작 3일째 혈중 기저 난포자극호르몬 농도를 측정하며 노화와 함께 증가하기때문에 높을수록 생식력의 감소를 의미한다. 난포자극호르몬은 생리주기에 따라 변화하고 또한 난소 기능이 저하된 이후 시간이 경과한 후에 변화를 보이게 되는 단점이 있습니다.

5) 자궁경관 점액 검사 및 성교 후 검사(Postcoital test, PCT) 

48시간 정도 금욕을 한 후 배란기에 성교를 가진 다음 2~8시간 내에 자궁경관 내부에 남아 있는 정자와 점액을 채취하여 관찰하는 것입니다. 배란기의 점액은 점도가 높고 유리슬라이드에 건조시켰을 때 고사리 잎 같은 무늬가 나타나는 것이 정상입니다.

만일 이런 소견이 관찰되지 않으면 불임의 원인으로 자궁경관요인을 생각해야 합니다. 그리고 점액을 현미경으로 관찰했을 때 고배율에서 20개 이상의 정자가 관찰될 경우 20개 미만인 경우보다 임신 가능성이 높은 것으로 알려져 있습니다.

6. 자궁난관 조영술(Hysterosalpingography, HSG) 

자궁난관 조영술은 방사선을 통과시키지 않는 조영제라는 약물을 자궁 내부로 주입하면서 방사선 사진을 촬영하는 검사법입니다.

만일 난관이 막히지 않고 정상적으로 열려 있으면 사진 상에서 조영제가 자궁내부에서 난관을 통해 복강 속으로 빠져나가는 소견이 관찰됩니다. 그러나 난관이 막혀 있을 경우 이러한 소견이 관찰되지 않고 조영제가 자궁 속에만 머물러 있습니다.그 외에도 자궁난관 조영술을 통하여 자궁기형, 자궁근종, 자궁내막폴립, 자궁내막 유착, 난관주위 유착, 난관수종 등을 진단할 수 있습니다.

7. 자궁경(Hysteroscopy)

자궁경은 자궁내에 카메라를 진입시켜 이상을 진단하면서 동시에 치료할 수 있는 방법입니다. 자궁경을 통해 내강의 크기, 모양을 확인할 수 있으며 병변의 위치를 정확히 파악할 수 있습니다.

8. 복강경술(Laparoscopy)

복강경술은 난관요인을 평가하는 확실한 방법입니다. 복강경술은 자궁난관조영술에서 발견할 수 없으나 불임을 일으킬 수 있는 자궁내막증이나 골반 및 부속기 유착, 원위난관폐쇄 등을 확인할 수 있는 장점이 있으며 가장 중요한 장점은 진단과 동시에 치료도 가능하다는 것입니다. 즉 유착박리 및 자궁내막증의 절제, 난소의 자궁내막종의 제거, 난관성형술 등을 할 수 있습니다.

진단적 복강경은 기본적 불임 검사에서 이상이 발견되지 않았을 때에 고려합니다. 기본적 불임 검사 후 복강경 검사 시행까지 기다려 보는 기간은 환자의 연령, 과거 시행 받은 수술의 종류와 소견, 자궁난관 조영술 소견 등을 종합적으로 고려하여 결정하여야 합니다.

지금까지 '불임 검사'에 대해서 간단하게 알아보았는데요. 아무쪼록 이 글을 통해서 많은 사람들이 불임에 대해 정확한 정보를 가지고 올바른 치료를 받으셨으면 좋겠습니다. 감사합니다.