[한방내과]빈혈(Anemia) : 안색이 창백하고 어지러워요

1. 정의

빈혈(anemia)이란 질환명이 아니다. 말초혈액 속의 혈색소 농도가 감소된 상태를 가리킨다. 원인이 무엇이든 혈색소 농도가 감소되어 있으면 빈혈이라고 부른다. 일반적으로 세계보건기구(WHO)의 기준에서는 다음과 같이 빈혈을 정의한다. 

혈색소농도 ; 남성 13g/dL 미만 여성 12g/dL 미만(임산부 11g/dL 미만) 

그런데 적혈구의 가장 중요한 작용은 산소를 운반하는 것이며 그 작용을 주관하는 것이 혈색소라는 것은 이미 설명하였다. 따라서 혈색소가 부족하다는 것은 산소를 운반할 수 없다는 것을 의미한다. 빈혈의 지표로 혈색소 농도를 이용하는 것은 혈색소가 가지고 있는 이러한 산소운반능력을 중요시하기 때문이다.

또, 다음과 같이 생각해도 좋다. 

빈혈 = 혈색소농도 감소 = 적혈구수 감소

2. 공통적인 소견

빈혈에서는 어떠한 증상이나 소견이 나타나는 것일까? 혈색소는 산소의 운반을 천직으로 하고 있기 때문에 이것이 저하되면 말초조직으로 산소공급이 부족하게 된다. 자각증상으로는 전신권태감, 현기증, 심계항진, 빈발성 호흡, 이명, 두통 등이 나타나는데, 부정형 신체증후군으로 착각하는 경우도 적지 않다. 타각적 소견으로는 피부 · 점막창백, 빠른맥, 심장확대, 부종 등이 있다.

 

3. 빈혈은 왜 나쁜가? 

혈색소 농도가 저하됨으로써 산소 공급이 어느 정도 저하되는지 알아보자. 

정상에서는 1분 동안 5ℓ의 혈액이 심장에서 전신으로 보내지고, 약 250mL의 산소가 공급된다. 예를 들어, 혈색소 농도가 정상의 1/4로 감소한 상당히 진행된 빈혈인 경우를 생각해 보자. 심박출량에 변화가 없다면 정상적인 경우의 1/4(62mL)밖에 산소를 공급할 수 없다. 이렇게 되면 말초조직이 산소결핍상태에 빠지게 된다. 이러한 산소 부족을 보충하기 위해 심장은 분발하여 심박출량을 증가시키려 한다. 

심박출량이 4배가 된다면 문제는 해결되지만, 4배라고 하면 20ℓ/분이기 때문에 이번에는 반대로 심장이 지치게 된다. 따라서 심장은 최대한으로 분발하고 있음에도 불구하고 말초조직이 산소부족에 빠지게 된다. 이러한 상태를 고심박출성 심장기능상실(high output cardiac failure)이라고 한다. 빈혈이 나쁜 이유는 이러한 고심박출성 심장기능상실에 빠지기 때문이다.

4. 발생원인

1) 적혈구의 생산과 파괴의 균형 

적혈구는 골수에서 생산되고, 지라에서 주로 파괴된다. 적혈구의 수명은 120일이기 때문에 매일, 전체 순환 적혈구의 1/120이 새로운 적혈구로 교체되는 것이다. 그리고 말초로 보내진 새로운 적혈구와 같은 수의 적혈구가 지라에서 파괴된다. 즉 순환혈액 속의 적혈구수를 일정하게 유지하기 위해서는 생산량=파괴량이 항상 성립되어야 한다. 이 균형이 깨지면 빈혈, 적혈구증가증과 같은 적혈구 질환이 생기는 것이다.

빈혈 = 적혈구수감소는 생산이 감소되거나 파괴가 증가되거나 생산 ＜ 파괴가 오랫동안 지속됨으로써 발생하는 것이다. 이외에 출혈로 인해 적혈구 그 자체를 상실함으로써 빈혈이 발생하는 경우도 있다(출혈후빈혈). 

2. 적혈구의 생산 감소 

적혈구를 생산하기 위해서는 우선 적혈구를 만드는 장소가 있어야 한다. 즉 정상적인 줄기세포(stem cell)와 그것을 둘러싼 골수의 지지조직이 필요하다. 

다음으로는 적혈모구를 성숙시키기 위한 비타민 B12 · 엽산(folic acid)이 있어야 한다. 적혈모구의 성숙과 더불어, 혈색소의 합성도 적혈구 생산에 중요한 위치를 차지한다. 그러기 위해서는 혈색소의 원료가 되는 철이 있어야 한다. 원료인 철을 효과적으로 이용하지 못하면 혈색소를 합성할 수 없다. 

맛있는 요리를 만들기 위해서는 좋은 음식재료, 조미료, 우수한 요리사, 그리고 제대로 된 시설을 갖춘 주방이 있어야 한다. 어느 것 하나라도 부족하면 요리는 완성되지 않는다. 그러면 적혈구의 생산을 요리에 비유해 보자.

① 주방 = 정상 줄기세포와 골수지지조직 

② 음식재료 = 철 

③ 조미료 = 비타민 B12 · 엽산(folic acid) 

④ 요리사 = 혈색소의 합성효소와 비타민 B6 등의 보조효소 

이러한 대응으로 비유할 수 있다. 이 중 어느 것 하나라도 빠지면, 적혈구 생산에 지장을 주기 때문에, 적혈구 생산이 감소되어 버린다. 생산 감소의 요인과 구체적인 질환과의 대응은 다음과 같다. 

① 주방이 없다 → 재생불량빈혈(aplastic anemia), 순적혈구무형성증(pure red cell aplasia) 

② 음식재료가 없다 → 철결핍빈혈(iron deficiency anemia) 

③ 조미료가 없다 → 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia) 

④ 요리사가 서투르다 → 철적혈모구빈혈(sideroblastic anemia)

3. 적혈구의 파괴 증가(용혈) 

적혈구의 파괴가 증가되는 경우가 있다. 즉 120일이라는 수명을 다하지 못하고 요절하는 것이다. 이것을 용혈(hemolysis)이라고 하였다. 이 용혈의 기전에는 몇 가지가 있는데, 용혈빈혈 항목에서 자세히 설명하기로 한다. 

여기에서 한 가지 생각해야 할 것이 있다. ‘파괴가 증가되면 즉시 파괴 ＞ 생산이 되어 빈혈을 일으키는 것인가?’ 하는 것이다. 사실 파괴가 항진되어도 한동안은 파괴 = 생산을 유지한다. 왜냐하면 골수의 적혈구 생산능력에는 여유가 있어, 생리적 상태의 68배의 양을 생산할 수 있기 때문이다. 따라서 적혈구 수명이 정상의 1/61/8로 단축될 때까지는 빈혈이 발생하지 않는다는 계산이 된다. 

4. 출혈 : 급성 출혈시 12-24시간이 지나야 혈색소(Hb)에 변화

출혈로 적혈구를 잃어 빈혈을 일으키는 경우가 있다. 그러나 임상적으로 문제가 되는 출혈후빈 혈은 수술 후 빈혈로, 단기간에 대량의 혈액을 소실하는 경우이다. 왜냐하면 골수의 적혈구 생산능력에 여력이 있기 때문이다. 약간의 출혈일 경우에는 비타민류와 철이 충분히 있으면 즉시 보상(compensation)되기 때문이다.

출혈이 조금씩 장기간 계속되면, 적혈구의 상실과 더불어 철이 상실된다. 만성적인 철의 상실로 인해 저장철이 고갈되고 골수의 보상능력이 없어지면(재료가 없기 때문에) 철결핍빈혈(iron deficiency anemia)을 나타낸다. 

출혈 그 자체에 의한 빈혈(출혈후빈혈)보다는 출혈로 인해 철을 잃음으로써 발생하는 철결핍빈혈이 임상적으로 중요하다. 그럼 빈혈의 분류와 각 질환에 대해 자세하게 살펴보자.

5. 형태적 분류

빈혈은 어떻게 분류하는지 살펴보기로 하자. 먼저 환자의 적혈구상수를 구하고 그 값을 이용하여 빈혈을 형태적으로 분류한다. 

적혈구 분류법에는 MCV, MCHC, MCH의 3가지가 있는데, 분류 시에는 MCV와 MCHC, 즉 적혈구의 크기와 혈색소의 농도, 2가지를 기준으로 해야 한다. 하지만 크기가 작은 적혈구는 혈색소 농도도 낮고, 크기가 정상인 적혈구는 농도도 정상이며, 또 크기가 큰 적혈구는 농도도 높기 때문에 빈혈은 다음의 3가지로 분류한다. 

• 소적혈구성저색소성빈혈(microcytic hypochromic anemia) 

• 정적혈구성정색소성빈혈(normocytic normochromic anemia) 

• 대적혈구성정(과)색소성빈혈(macrocytic normo(hyper)chromic anemia) 

사실 MCV만 계산하여 적혈구의 크기만 알면, 위와 같이 분류할 수 있다. 

중요한 것은 MCV의 값이므로, 적혈구 수와 Hct를 보면 조건반사적으로 MCV를 구할 수 있도록 하자. 

MCV를 구했다면, 다음에는 각각의 분류에 포함되는 질환을 생각해야 한다. 어떤 질환이 있는지 살펴보자. 

1. 소적혈구성저색소성빈혈 Microcytic hypochromic anemia

MCV ≦ 80, MCHC ≦ 30, MCH ≦ 27 

• 철결핍빈혈(iron deficiency anemia) 

• 지중해빈혈증(thalassemia) 

• 철적혈모구빈혈(sideroblastic anemia) 

• 만성염증 

2. 정적혈구성정색소성빈혈 Normocytic normochromic anemia 

MCV = 81100, MCHC = 3135, MCH = 28~32 

• 각종 용혈빈혈(hemolytic anemia) 

• 재생불량빈혈(aplastic anemia) 

• 순적혈구빈혈(pure red cell aplasia)

• 출혈후빈혈 

• 콩팥성빈혈

3. 대적혈구성정(과)색소성빈혈 Macrocytic normochromic anemia 

MCV ≧ 101, MCHC = 31~35, MCH ≧ 33

• 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia) 

그럼 빈혈을 일으키는 각 질환에 대해 살펴보자.  1. 철결핍빈혈(iron deficiency anemia)   2. 철적혈모구빈혈(sideroblastic anemia)   3. 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia)   4. 재생불량빈혈(aplastic anemia)   5. 순적혈구빈혈(pure red cell aplasia)   6. 골수형성이상증후군(myelodysplastic syndrome : MDS)   7. 용혈빈혈(hemolytic anemia)   a. 자가면역용혈빈혈(autoimmune hemolytic anemia)   b. 유전구형적혈구증(hereditary spherocytosis)   c. 발작야간혈색소뇨증   d. 적혈구효소이상증   e. 적혈구파괴증후군   f. 기타 용혈빈혈

 

6. 감별진단

1. 자세한 병력, 신체검진

2. initial laboratory test

(1) CBC, reticulocyte count

(2) RBC indices : MCV/MCH/MCHC
(3) 말초혈액도말검사(PBS) : 적혈구의 형태 이상 R/O

(4) 대변 잠혈 반응(stool occult blood) : 만성 실혈을 주요 원인인 위장관 출혈 R/O

3. 위의 결과에 따라 골수검사, Coombs' test, osmotic fragility test 등의 특수검사와 다른 전신적인 질환에 대한 검사를 요하게 된다.

(1) 소적혈구성저색소성빈혈 Microcytic hypochromic anemia 

 

• 소적혈구성빈혈(microcytic anemia)에서 혈청 ferritin이 저하되는 경우는, IDA밖에 없다. 

• 만성 질환에 동반되는 빈혈에서는 혈청 ferritin 증가가 중요하다. 

• 고리철적혈모구라면 철적혈모구빈혈이라고 바로 알 수 있어야 한다. 

• 지중해빈혈증은 소적혈구성빈혈이지만, 정적혈구성빈혈의 형태를 취하는 경우도 있다. 

• 여기서 가장 중요한 것은 철에 대한 이해이다.

(2) 정적혈구성정색소성빈혈 Normocytic normochromic anemia 

 

• Coombs 검사 양성이라면, 면역용혈빈혈이다. 

• 적혈구 형태는 도말표본으로 관찰한다. 한가운데가 염색되어 있다 → HS 

• 분열적혈구를 보면, 미세혈전을 만드는 질환을 떠올리자. 

• Ham test⊕, sugar-water test⊕라면 PNH 

• 골수천자를 하여 건성천자(dry tap)라면, 다음 3가지를 바로 떠올리기 바란다. 

a. 골수섬유증(myelofibrosis) 

b. 백혈병 

c. 암의 골수전이 

• 지방성골수라면 재생불량빈혈 

• 혈구형태 이상이 보인다면 MDS를 의심하자. MDS는 정적혈구성~대적혈구성빈혈을 나타낸다. 

• 급성 백혈병은 범혈구감소를 일으키고, 정적혈구성정색소성빈혈을 일으키는 경우가 있다.

(3) 대적혈구성빈혈 Macrocytic anemia 

 

• 대적혈구성빈혈을 보면 머릿속에 비타민 B12 결핍을 생각하면서 감별해 나간다.

• 혈중 비타민 B12 결핍이 밝혀지면 결핍의 원인을 찾는다. 이때, Schilling 검사는 중요하다. 

• 내인자(intrinsic factor)를 기억하자.

7. 치료

1. 당귀작약산

어지럼증, 동계, 자리에서 일어날 때 느끼는 현기증을 수반한 빈혈에 사용한다. 복력은 중간정도 이하이다.

2. 십전대보탕

병을 앓고 난 후 안색이 좋지 않고 기력이 없는 빈혈에 사용한다. 악성종양을 수술한 후에 적용되고 복력은 다양하여 일정하지 않은 것 같다.

3. 귀비탕

이른바 인삼, 황기를 포함한 삼기제의 하나로 안색이 좋지 않고 빈혈 상태를 개선하는 데에 유의한 경우가 있다는 사실은 알려져 있다. 복력은 중간정도로 중심으로 폭넓게 적응된다.

4. 가미귀비탕

귀비탕에 시호, 산치자 등 정신안정, 항우울작용이 있는 약을 가미한 것이다. 복력은 중간정도를 중심으로 폭넓게 적응된다.

5. 인삼양영탕

장기요양을 한 뒤 안색이 좋지 않고 심신이 모두 눈에 띄게 쇠약해진 경우에 적용한다. 복력은 중간정도를 중심으로 폭넓게 적응된다.

참고문헌 

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

6. 양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008

7. 한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009