[한방내과]배뇨 이상(Dysuria) : 소변을 볼 때 불편감이 있어요

1. 개요

배뇨 이상이란 소변을 볼 때 나타나는 여러 이상 증상을 통칭해서 부르는 말로써 다양한 증상이 포함될 수 있다. 배뇨 이상은 크게 방광 자극 증상과 폐쇄 증상으로 나눌 수 있으며, 환자가 호소하는 증상은 대부분 이 두 가지로 분류된다. 환자가 자신의 언어로 표현하는 증상을 적절한 의학적 용어로 바꿀 수 있어야 하며, 빈뇨, 야간뇨, 절박뇨, 배뇨통, 배뇨시 주저증, 가늘어진 소변 줄기, 배뇨 후 점적뇨, 잔뇨의 증가 등의 배뇨 이상 증상에 대해 이해하는 것이 필요하다. 감별해야 할 질환이 많지만 대부분은 방광이나 요도의 염증이나 감염 질환으로 인해 발생한다.

2. 배뇨 이상의 종류

1. 방광 자극 증상

방광 자극 증상은 크게 네 가지로 빈뇨(frequency), 절박뇨(urgency), 야간뇨(nocturia), 배뇨통(dysuria)이 있다. 방광 내의 염증이나 이물질, 종양 등으로 인하여 방광이 자극되어 생기는 증상으로 간단하게 FUND로 기억해 놓으면 좋다.

2. 폐색 증상

전립선 비대증이나 요도 협착과 같이 하부 요로에 폐색이 있을 때 생기는 증상으로, 쉽게 눌리고 좁아질 수 있는 긴 요도를 가진 남성에게 더 흔한 증상이다. 경한 폐색에서는 빈뇨, 야간뇨, 배뇨지연 및 가늘어진 소변 줄기 등의 증상이 나타나고, 점차 심해짐에 따라 배에 힘을 줘야 소변이 나오고, 배뇨 후 점적뇨(dribbling)가 나타나게 된다. 하부 요로의 폐색이 있으면 소변이 남는 잔뇨가 생긱고 그에 따른 증상이 생기게 된다

3. 원인

요로감염은 배뇨장애의 가장 흔한 원인이다. 배뇨장애를 일으키는 다른 질환의 유병률에 관한 자료들은 아직 없다. 남성보다 여성에서 훨씬 많이 발생하고, 성인 여성의 25%가 매년 한 번의 급성 배뇨장애를 경험한다고 한다. 성적으로 활발한 젊은 여성에서 호소 증상이 더 많다. 남성들에서 요로감염의 유병률은 나이와 함께 증가한다. 배뇨장애와 질 분비물이 함께 있는 여성에서는 요로감염보다 외음부질염이 훨씬 더 흔하다. 반면에, 생식기 증상 없이 배뇨장애만 있는 경우에는 요로감염이 훨씬 흔하다.

 

4. 병력청취

1. 현병력

(1) 소변을 볼 때 어떤 증상이 있습니까?

(2) 소변을 자주 보십니까? 

(3) 소변을 보고 싶으면 참지를 못하십니까?
(4) 소변 볼 때 통증이 생깁니까?

(5) 소변을 보고나서 시원하지가 않습니까?

(6) 언제부터 그런 증상이 생겼습니까? 갑자기 생겼습니까? 아니면 예전에도 그런 증상이 간간히 있었습니까?

(7) 증상이 얼마나 심합니까? 일상생활이 힘들 정도입니까?

(8) 열이 나거나 으슬으슬 오한이 들지는 않습니까?

(9) 소변에서 고름이 나오지는 않습니까?

(10) 그 외에 다른 증상이 있지는 않습니까?

2) 과거력

(1) 기저질환의 유무 : 당뇨, 결핵, 고혈압, 간질환, 수술력

(2) 투약병력 : 최근에 복용하는 약이 있습니까? 현재 다른 질환으로 치료받는 것이 있습니까?

3. 계통적 문진

위의 동반된 증상에서 물어보지 않은 것이라도 다른 증상이 있는지 확인한다.

5. 신체검진

1. V/S : 일반적인 바이탈

2. G/A : 영양 상태, 부종 등 전신 상태를 파악한다.

3) Abdomen : 복부에 흉터나 수술 흔적, 방광팽만, 치골 상부의 압통 및 반발통, 늑척추각 압통이 있는지 확인, 직장 수지 검사(항문 괄약근의 긴장도를 확인하고 전립선의 크기, 결절, 비대칭 등을 확인) 

4. Urinary system : 성기의 궤양, 분비물, 외상 등의 징후가 있는지 확인한다.

6. 주의사항

대부분의 배뇨장애 환자들에서는 하부 요로 감염이 그 원인이지만, 임상의들은 다른 가능성도 고려해서 심각한 질환이 배제될 수 있도록 해야 한다. 배뇨장애 환자에서 경고증상들은 흔하지 않지만 이들을 고려하는 것이 중요하고 특히 병력이 감염에 대해 비전형적일 때 반드시 생각해보아야 한다.

7. 진단을 위한 검사

1. 소변검사 및 소변 배양검사

2. IPSS(국제 전립선 증상 점수), 배뇨 일지 작성

3. 요 역동학적 검사(urodynamic study)

4. 전립선 특이항원 검사(PSA), 경직장 전립선 초음파 및 생검(transrectal USG)

5. 복부 X-ray, 복부 초음파, 복부 전산화 단층 촬영

6. 경정맥 신우 조영술(IVP), 배설성 요로조영술(VCU)

7. 방광경 검사

8. 치료

타질환과 같지만 비뇨기과 증상도 전신증상의 한 증후로서 생각한다. 특히 다음과 같은 사항을 반드시 고려하여야 한다.  1) 비뇨기과 질환은 소변양을 변화를 동반하는 일이 많으므로 한방에서 말하는 '수독(수분의 편재)'을 시정하는 이수제의 적응이 많다.  2) 전립선 비대나 배뇨곤란증에는 한방에서 말하는 '어혈(미소순환장애)'을 고려해야 할 병태가 많다.  3) 요로에 대한 다양한 증상호소에는 '기'의 이상이라고 생각할 수 있는 병태도 적지 않다.  4) 염증성 질환은 한방에서 말하는 열, 만성질환은 냉이 관여하고 있는 것이 많다.  말하자면 기, 혈, 수, 한, 열의 감별이 진료의 포인트가 된다.

1. 뇌신경질환의 한방치료(신경인성 방광에 의한 배뇨장애) : 팔미지황환, 우차신기환, 저령탕

2. 플로차트 한방치료

(1) 빈뇨 : 우차신기환 -> 용담사간탕(좀 더 튼튼하면), 청심연자음(두근두근, 메슥거리면), 우차신기환을 지속(조금이라도 좋아진다면)

(2) 방광염 : 저령탕 -> 빈뇨가 장기간 이어지면 -> 저령탕 + 사물탕

(3) 요로결석 : 저령탕 + 작약감초탕 -> 통증이 안정되고 나면 -> 저령탕

3. 한방진료의 레슨

(1) 방광염

1. 급성방광염  1) 저령탕 : 구갈, 소변불리가 있으며, 절박빈뇨 등 urgency(절박)이 심하다  2) 도핵승기탕, 대황목단피탕 : 요도의 작열감, 통증 때문에 '미친듯' 중추성 흥분이 심한 경우  3) 용담사간탕 : 건장한 체격의 요로감염증에 사용한다.  2. 만성방광염  1) 무균성 방광염 : 청심연자음(신경과민 불면 구갈 요단백 등)  2) 세균성 방광염 : 오림산  3) 신경성 요도과민 : 반하후박탕  * 당귀사역가오수유생강탕 : 냉증 요통 복통 성교혐오 성교통 등을 동반하는 경우

오림산	작용 : 대	청실열	급성
저령탕	작용 : 중	청실허열	만성
청심연자음	작용  소	청허열	만성

(2) 양성 전립선 비대증

1. 팔미지황환 : 제1선택제, 하지의 저림, 부종이 있으면 우차신기환  2. 당귀작약산 또는 저령탕 : 팔미지황환 등 지황을 함유하는 처방을 못쓰는 경우  * 전립선 비대에 팔미지황환으로 조금 좋아졌지만, 충분한 효과를 볼 수 없는 경우는 구어혈제의 병용을 고려한다(대부분 전립선비대에서는 골반내 울혈이 관여하고 있다는 보고가 있다).  구체적으로 변비경향이 없으면 팔미지황환과 계지복령환, 변비가 있으면 팔미지황환과 대황목단피탕을 병용한다. 탕약이면 팔미지황환합등룡탕(의이인 8, 동과자 5, 목단피, 도인, 창출 4, 감초 1, 대황, 감초 적당히)으로 한다.  * 전립선 비대의 증상은 냉, 장시간의 압박, 술이 악화인자이다. 그러므로 따뜻하게 하는 약, 혈행을 좋아지게 하는 약을 항상 고려한다. 당귀사역가오수유생강탕 진무탕 등을 사용하는 경우가 있다.
* Penis 끝이 젖어있는 것 같아서 신경을 쓴다고 호소하는 환자에게 계지가용골모려탕이 유효한 경험이 있다.  * 만성 전립선 유사증후군이라고 진단받은 환자는 성교 후 전립선에서 음경까지 쑤신다고 하며, 또한 전립선 안마로 증상이  악화되었다고 진찰할 때마다 호소하던 환자에게 청심연자음이 좋았던 경험이 있다. 동일한 호소이지만 신경과민증에는 반하후박탕이 좋았던 예도 있다.  * 회음부의 불쾌감을 호소하고 서양의학적으로 소견이 없는 19세 남자 대학생에게 계강조초황신부탕이 좋았던 예가 있다. 불쾌한 곳이나 방산 부위를 자세하게 그림으로 설명하는 꼼꼼한 환자였다.

(3) 요로결석

1. 동통  1) 작약감초탕 : 요관의 spasm을 제거한다.  2) 대건중탕 : 鼓腸을 동반하는 경우, 구역질, 구토를 동반하는 경우  2. 결석배출, 형성억제  1) 저령탕 : 제1선택제  2) 저령탕합사물탕 : 혈뇨를 동반  3) 방풍통성산 : 비만, 변비경향이며, 담석, 통풍 등 '식독'이 있는 경우, 기타 증상, 증후에 맞추어 팔미지황환, 당귀작약산, 당귀작약산합작약감초탕 등이 사용된다.

참고문헌 

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

6. 양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008

7. 한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009