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[한방내과]쉽게 멍이 듦(Bruising easily) : 세게 부딪히지 않았는데 멍이 자주 들어요

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  1. 개요

신체의 지혈상태를 유지하는데 관여하는 지혈 체계는 혈관, 혈소판, 혈장응고의 세 가지로 구성되어 있다. 세 가지 지혈체계 중 하나라도 이상이 생길 때에는 지혈의 이상을 초래하게 된다. 응고인자 이상으로 인한 출혈 증상은 혈관 및 혈소판 이상에서 보는 멍 등의 표면적 출혈 증상보다는 심부 혈종이나 출혈 후 지혈이 잘 안되어 방문하므로 임상적 관찰을 통해 구분이 어느 정도 가능하다.

  1. 병력청취

지혈기능이 정상인에서도 간혹 코피나 월경과다를 이유로 진료를 요청할 수 있으므로 출혈성 질환의 진단은 그러한 환자의 증상이 지혈기능의 이상으로 인한 것인지를 확인하는 것에서부터 시작된다.

  1. 현병력

(1) 출혈경향이 확실히 있는가 : 출혈 성향의 정도(출혈양), 빈도, 부위(구강, 피하, 근육, 관절강, 혈뇨, 혈변), 기간

(2) 출혈유발요인은 : 자발적 or 월경, 코피, 발치, 수술이나 출산, 감염, 투약 후

(3) 전신적인 출혈 또는 국소적인 출혈

  1. 과거력

(1) 기저질환의 유무 : 간질환, 신장질환, 감염성질환, 혈액질환, 기타

(2) 투약병력 : 병력 가운데 가장 중요한 것으로 항생제, 소염제, 진통제, 항결핵제, 혈당강하제, 혈압강하제, 기타 등(Aspirin, NSAID 등의 약물에 의해 혈소판 기능이 저하)

  1. 가족력/사회력

(1) 가족 중에 멍이 잘 들거나 월경량이 많고, 코피가 자주 나거나 수술 중 출혈이 심했던 경우가 있는가?

(2) 남자에만 국한되는가?

(3) 가족 중 모든 세대에 걸쳐 발생하는가?

  1. 신체검진

1) 출혈병소의 크기가 위치의 확인은 혈소판 질환과 혈액응고질환의 감별에 유용하게 이용될 수 있다.

2) 악성 종양이나 간질환을 제외한 대부분의 출혈성 질환이 비장종대를 동반하지 않으므로 비장의 크기를 알아보는 것도 감별에 도움이 된다.

  1. 검사소견
BT 혈소판 기능이상, vWD, 혈관장애 의심
PT 혈액응고 제2, 5, 7, 10인자, 피브리노겐 이상의 진단
aPTT 혈액응고 제8, 9, 11인자 이상의 진단
TT 피브리노겐이상, heparin 투여시 연장
Mixing test 응고인자에 대한 inhibitor의 진단
혈액응고인자검사 각종 응고인자 결핍에 대한 진단
FDP, D-dimer 섬유소용해(fibrinolysis) 이상의 진단, DIC의 진단
Platelet aggregation test 혈소판 이상기능의 진단
  1. 혈소판 수, PT, aPTT가 모두 정상인 경우

혈관성 질환, 혈소판 기능장애, vWD, 경증의 혈우병을 의심할 수 있다.

(1) BT의 연장이 있으면 platelet aggregation test, vWf Rco activity, 제8응고인자 활성도 검사를 시행한다. Platelet aggregation test의 이상이 있는 경우 후천적인 경우가 대부분으로 aspirin, NSAID 복용력을 확인한다. 출혈성향의 가족력이 있는 경우에는 글란츠만 혈소판기능저하증, 베르나르-쉴리에 증후군을 의심할 수 있으며, vWf Rco activity의 감소가 있으면 vWD를 의심할 수 있다(vWD에서는 BT의 연장 외에 어떤 검사에도 이상이 없다).

(2) BT가 정상이면 혈액응고인자 검사를 시행하여 혈액응고 제8, 9, 13인자 결핍증과 dysfibrinogenemia를 감별한다.

  1. 혈소판만 감소되어 있는 경우

다음과 같은 질환을 의심할 수 있으며, 필요 시 골수 검사로 감별진단한다.

(1) 특발성저혈소판자색병변(ITP), 약물에 의한 면역학적 혈소판 감소증, 거비증

(2) 재생불량빈혈, 백혈병, 방사선이나 항암제 부작용

  1. 혈소판은 정상이나 PT, aPTT가 이상인 경우

간기능검사를 통해 간질환, 혈액응고 제2, 5, 10인자 결핍증, 응고인자 inhibitor나 lupus inhibitor를 감별한다.

(1) 간기능검사에 이상이 있으면 간질환을 시사한다.

(2) 간기능검사가 정상이면서 혼합시험(mixing test)에서 교정이 되면 혈액응고 제2, 5, 10인자 결핍증을 시사하며, 혼합시험에서 교정이 되지 않으면 응고인자에 대한 inhibitor나 lupus inhibitor가 있는 것으로 진단한다.

  1. 혈소판, aPTT는 정상이나 PT가 이상인 경우

간기능검사와 vitamin K 투여를 통해 간질환, 혈액응조 제7인자 결핍증, 이상섬유소원혈증(dysfibrinogenemia)을 감별한다.

(1) 간기능검사에 이상이 있으면 간질환을 시사한다.

(2) 간기능검사가 정상이라면 Vit. K 5mg 투여 전후로 PT를 시행하여 PT가 교정되지 않으면 혈액응고 제7인자 결핍증이나 이상섬유소원혈증을 의심한다. 이 두 질환은 TT와 혈앵응고 제7인자 활성검사로 감별한다.

  1. 혈소판, PT는 정상이나 aPTT가 이상인 경우

혈우병, lupus inhibitor, 제8응고인자 inhibitor, vWD를 감별한다.

출혈증상이 없으면 혼합검사를 시행하여 lupus inhibitor를 감별하고, 출혈 증상이 있으면 혈액응고 제8, 9, 11, 12인자를 검사하여 혈우병을 진단한다.

  1. 출혈성 질환의 원인에 따른 분류

출혈성 질환은 지혈기전에 관계하는 혈관, 혈소판, 혈액응고인자, 섬유소용해계의 이상에 근거하여 혈관장애, 혈소판장애, 혈액응고장애, 섬유소용해계의 장애로 분류할 수 있다.

  1. 혈관장애에 의한 질환 : 헤노흐-쇤라인 자색반(HSP), 엘러스-단로스 증후군, 유전성출혈모세혈관확장증

  2. 혈소판의 수적인 감소로 초래되는 질환 : ITP, 약물에 의한 면역학적 혈소판 감소증, 거비증

  3. 골수 부전에 의해 혈소판 생성 장애 : 재생불량빈혈, 백혈병, 방사선 조사의 과거력, 항암제 부작용

  4. 혈소판 수는 정상이나 기능이 감소되어 출혈이 야기되는 질환 : aspirin, NSAID 등의 약물에 의한 혈소판 기능 저하

  5. 선천적 이상 : 글란츠만 혈소판기능저하증, 베르나르-쉴리에 증후군, 혈우병, 폰빌레브란트병

  6. 후천적 응고장애 : 파종성혈관내응고(DIC)

  1. 치료

ITP의 한방치료는 다음과 같다.

참고문헌 

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

  1. 양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008

  2. 한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009

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