[한방내과]당뇨병(Diabetes mellitus) : 당 수치가 높게 나와요
- 개념
당뇨병을 명확히 정의하기는 매우 어렵지만 WHO의 정의에 따르면 당뇨병이란 만성 고혈당 상태(혈중 포도당 농도의 과잉상태)로서 그 원인에는 다수의 환경인자, 유전인자 및 그들의 복합인자가 있는데, 고혈당은 인슐린의 결핍 또는 인슐린과 길항작용이 있는 호르몬의 과잉에서 기인한다고 추정되며, 이 불균형에 의해 당질, 단백질, 지질대사 이상이 야기된다. 그 중대한 결과로서, 당뇨병에 특징적인 여러 증상, 케톤산증(당뇨병성 혼수), 콩팥, 망막의 혈관병변, 말초신경장애, 고도의 동맥경화증이 초래되는 병이라고 되어 있다. 당뇨병의 분류는 표 8-7에 제시되어 있다.
- 분류
- 1형 당뇨병(type 1)
15세 이하의 연소자들에게 많으며 당뇨병 전체에서 5% 이하를 차지한다.
- 2형 당뇨병(type 2)
40세 이상의 성인에게서 나타나며 당뇨병 전체에서 70% 이상의 비율을 차지한다. 여기에 대해서는 나중에 자세하게 설명하겠다.
- 기타 형태
그 밖의 형태에는 유전자 이상에 의한 당뇨병과 특정 상태나 증후군에 관련되어 증상이 나타나는 당뇨병이 있다.
(1) 이자질환에 의한 것
급성, 만성 이자염이나 혈색소증(hemochromatosis) 등에서 이자분비샘뿐만 아니라, 랑게르한스섬(Langerhans’ island)의 β 세포까지 장애를 받으면 인슐린의 분비가 저하되어 당뇨병이 된다.
(2) 내분비질환에 의한 것
인슐린 작용에 길항하여 혈당상승 작용이 있는 호르몬이 높은 수치를 나타내는 질환에서는 당뇨병을 일으킨다. 구체적으로는 이미 설명한 질환들이므로 질환명만 열거하겠다.
• 말단비대증(acromegaly, 성장호르몬의 분비항진)
• 갑상샘 기능항진증(hyperthyroidism, 갑상샘호르몬의 분비항진)
• 쿠싱증후군(코르티솔의 분비항진)
• 원발성 알도스테론증(알도스테론의 분비항진)
• 갈색세포종(pheochromocytoma<크롬친화세포종>, 카테콜아민의 분비항진)
(3) 간질환에 의한 것
(4) 약제나 화학물질에 의한 것
• 인슐린 작용을 감소시키는 것 : 부신겉질스테로이드제, 피임약
• 인슐린 분비를 억제하는 것 : diazoxide, phenytoin
• 저칼륨혈증(hypokalemia)에 의한 것 : thiazide계 이뇨제, furosemide
(5) 인슐린 수용체(insulin receptor) 이상증
인슐린 작용기전의 장애에 의해 일어나는 당뇨병을 말한다. 즉, 인슐린의 분비에는 문제가 없지만, 인슐린의 수용체가 장애를 받고 있는 경우를 가리킨다. 인슐린 수용체가 장애를 받는 형태에 따라 다음과 같이 분류되기도 한다.
• A형 : 인슐린 수용체의 선천적인 결손에 의한 것
• B형 : 항인슐린 수용체(anti-insulin receptor)가 존재하고 있어 인슐린이 수용체에 결합하는 것을 방해하는 것
• C형 : 인슐린 수용체의 이상도 없고, 항인슐린 수용체도 존재하지 않지만, 인슐린에 대한 반응이 장애를 받는 것. 수용체 이후의 세포 내 전달계 장애로 추정된다.
각 유형의 임상소견이나 검사소견 등의 비교를 표 8-8에 요약하였다.
(6) 기타 유전적증후군
① Prader-Willi 증후군
비만, 성기발육장애, 근육긴장저하, 정신적 · 육체적 발육지연에 당대사 이상을 동반하는 증후군
② Werner 증후군
저신장, 노인형 얼굴, 사지말단의 강피증과 유사한 피부변화, 백내장, 뼈엉성증, 성기발육장애 등에 당대사 이상을 동반하는 증후군
③ Laurence-Moon-Biedl 증후군
비만, 망막색소 변성증, 지능저하, 생식샘기능저하 등에 당대사 이상을 동반하는 증후군
- 임신 당뇨병 Gestational diabetes mellitus : GDM
임신 당뇨병이란 임신 중에 생기는 당뇨병 또는 내당능 장애를 가리킨다. 흔히 틀리기 쉬운 것은 당뇨병 환자가 임신한 경우인데, 이 경우에는 임신 당뇨병이라 부르지 않으므로 주의해야 한다. 당뇨병이 아닌 여성이 임신 중에 내당능이 저하되거나, 당뇨병이 되는 것을 임신 당뇨병이라고 한다. 그렇다면 왜 임신 당뇨병을 특별하게 취급하는가? 그것은 다음과 같은 이유 때문이다.
• 주산기 이상의 위험성이 크다
• 출산 후 5~10년 이내에 당뇨병으로 이행될 위험이 크다.
임신 당뇨병은 전체 임산부의 1~2%에서 볼 수 있으며, 임신 당뇨병의 임산부 중에서 특히 거대아(4,000g 이상의 아이)를 출산한 산모의 30%가 당뇨병에 걸리는 것으로 알려져 있다.
- 1형 당뇨병과 2형 당뇨병
| 분류 | Type 1 | Type 2 |
| 기전 | Autoimmune β cell destruction : insulin deficiency | 1) 말초 insulin resistance 증가 2) 간 glucose 생산 증가 3) Insulin 분비 장애 |
| 발병연령 | 어린 나이에 주로 발병(모든 연령에서 가능) | 40세 이후에 주로 발생 |
| 일란성 쌍생아 일치율 | 30~70%(type 2 DM보다 낮음) | 70~90%(type 1 DM보다 높음) Type 2가 가족력이 더 많다. |
| 국내 발생 | 우리나라에서의 발생률이 매우 낮은 편 (5% 미만) 비교적 마른 체형 | 우리나라에서 발생률이 높은 편 (그러나 전형적인 비만 확자는 적음) |
| 병리 | Insulitis(1A) | Amyloid deposit |
| 기타 | Immunologic marker의 유무에 따라 다시 1A (autoimmune)와 1B(idiopathic)로 분류 Islet cell Ab(anti-GAD Ab, anti-IA-2/ICA-512 Ab) HLA DR3, DR4와 관련 | 당 부하 후 초기 인슐린 분비 반응이 소실된다는 점이 특징적 |
| * C-peptide : β-cell의 기능을 측정할 수 있는 지표 1) Insulin은 proinsulin 형태로 분비되어 insulin과 C-peptide로 분리(insulin보다 간에서 분해가 느리기 때문에 endogenous insulin 분비의 유용한 marker로 이용) 2) Exogenous insulin therapy를 받고 있는 환자에서 β cell의 기능을 평가 예. insulinoma sulfonylurea 복용 : C-peptide ↑ / exogenous insulin : C-peptide ↓ 3) 여러 국내 연구에서 공복 C-peptide(참고치 : 0.51 |
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| * 한국인 당뇨병의 특징 1) 전형적인 1형 당뇨병의 발생률이 매우 낮다. 2) 비만형 2형 당뇨병 환자가 적다. 3) 진단 시 과체중을 보이는 경우가 50%를 넘지 않는다. 4) 서구인에 비해 인슐린 분비능이 낮다. 5) 병형의 구별이 모호한 비전형적인 당뇨병이 있다. 6) Nephropathy가 많다. 7) 대혈관 합병증이 적다. | ||
| * Criteria for testing for type 2 DM in asymptomatic adult individuals 1) Overweight(BMI ≥ 25kg/㎡이면서 다음의 위험인자에 한 가지 이상 해당하는 경우 검사를 고려) (1) Physical inactivity (2) 1촌 가족내 당뇨 환자가 있는 경우 (3) High-risk race/ethnicity(예. African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander) (4) 4kg 초과 과체중 신생아를 낳은 산모 또는 임신성 당뇨병 history가 있는 여성 (5) Hypertension(≥140/90mmHg or 치료 받고 있는 고혈압 환자) (6) HDL ≤ 35mg/dl and/or TG ≥ 250mg/dl (7) Polycystic ovary syndrome or acanthosis nigricans (8) 이전 검사에서 HbA1C ≥ 5.7%, IGT, 또는 IFG이 확인된 경우(당뇨병 고위험군) (9) Cardiovascular disease history가 있는 경우 2) 위의 criteria에 해당되지 않는 경우 45세부터 DM 검사를 시작한다. 3) 결과가 정상인 경우, 재검사는 적어도 3년 이내의 간격으로 하고 첫 검사 결과와 위험도에 따라 더 빈번한 검사를 고려한다. |
- 1형 당뇨병(1형 DM) Insulin dependent diabetes mellitus : IDDM
(1) 개념
1형 당뇨병은 랑게르한스섬(Langerhans’ island)의 β 세포가 파괴되어 인슐린 분비가 급격하게 불가역적으로 감소되기 때문에 고혈당이 되는 질환이다. 자가항체가 검출되는 자가면역성과 자가항체가 증명되지 않는 특발성으로 분류된다.
(2) 원인
대부분의 1형 당뇨병은 유전원인 외에 바이러스, 감염 등의 환경인자로 인해 자가면역에 이상이 발생해 이자 β 세포가 파괴됨으로써 발병한다.
• 항랑게르한스섬항체(islet-cell antibody : ICA)
• 보체결합성 랑게르한스섬 항체(complement-fixing islet-cell antibody : CF-ICA)
• 항랑게르한스섬 세포표면 항체(islet-cell surface Ab : ICSA)
등이 환자의 혈중에서 발견되기 때문에 자가면역질환으로 생각되고 있다.
Coxsackie B군 4형, 유행성 이하선염(mumps), 홍역(measles), 풍진(rubella), cytomegalovirus 등의 바이러스에 의한 감염증도 원인으로 생각된다.
또한 HLA 항원과의 관계도 원인으로 추측되고 있다. 즉, 백인에게는 HLA DR4, DR3, 동양인에게는 HLA DR4, DRw9가 환자에게 많이 나타나고 있어, 발병원인과의 관계가 주목을 받고 있다. HLA DR4는 위에서 언급한 바이러스에 대하여 감수성이 높고, HLA DR3, DRw9는 자가면역질환을 갖고 있는 사람에게서 많이 발견되는 유형이다.
(3) 증상
비교적 젊은 연령층에서 발병하여 급격하게 진행되는 경우가 많다는 것이 특징이다. 치료하지 않고 방치해 두면 사망하는 경우도 있다. 처음에는 전신권태감, 식욕저하 등의 비특이적인 증상에서 시작되어 환자 본인은 감기라고 생각해 방치해 두는 경우가 많은데 점차 구갈, 다음, 다뇨, 체중감소 등이 나타나 병원을 찾게 된다. 때로는 복통을 호소하는 경우도 있다. 계속 진행되면 기면상태로부터 혼수상태가 되어 사망한다. 인슐린이 결핍된 결과 케톤체(ketone body)가 혈중에서 증가하기 때문에 케토산증(ketoacidosis)을 일으키는 것이 혼수의 원인으로 생각된다.
(4) 치료의 흐름
1형 당뇨병이 의심되는 경우에는 곧바로 인슐린요법을 시작한다. 소견에서 당뇨병 케토시스, 케토산증의 가능성이 높은 경우, 특히 환자의 반응이 둔하거나 몽롱한 상태인 경우에는 긴급처치를 하고 재빨리 전문의에게 보낸다. 지속적인 치료는 강화 인슐린요법이 기본이고 병행해서 식사 및 운동요법을 실시한다.
- 2형 당뇨병(2형 DM) Non-insulin dependent diabetes mellitus : NIDDM
(1) 개념
당뇨병의 대부분이 2형 당뇨병으로서, 역시 랑게르한스섬에서 포도당에 대한 인슐린 분비반응의 저하, 또는 인슐린 저항성이 증가하여 만성 고혈당 상태가 되는 질환이다. 복수의 유전인자에 과식, 운동부족, 스트레스 등의 환경인자(생활습관의 불량)나 연령증가가 요인이 되어 발병한다. 당뇨병의 대부분이 이 유형에 속하며 대표적인 생활습관병이라고 할 수 있다. 1형 당뇨병(IDDM)의 경우와는 달리 발병이 상당히 느리고 완만하다는 차이가 있다.
(2) 원인
2형 당뇨병의 발병에는 인슐린 분비장애와 인슐린 저항성이 관여하고 있으며, 모두 복수의 유전인자에 의해 규정되고 있다. 또한 인슐린 저항성에는 주로 생활습관에 기인한 환경인자도 크게 관여하고 있다. 1형 당뇨병(IDDM)에서는 HLA가 관계하고 있어서 유전적 관계를 시사했는데, 2형 당뇨병(NIDDM)의 경우에는 그 이상으로 강한 유전적 관계가 존재한다고 알려져 있다.
인슐린 분비능력과 관련된 다양한 유전자 이상으로 인슐린 분비장애가 일어나며, 또한 인슐린감수성과 관련된 다양한 유전자 이상으로 인슐린저항성이 증가된다. 여기에 비만, 과식, 고지방식, 운동부족, 스트레스, 연령증가 등의 환경인자가 가세해서 인슐린작용 부족으로 고혈당이 나타나 2형 당뇨병이 발병하게 된다.
2형 당뇨병(NIDDM)은 HLA와의 관련성이 없으므로, 2형 당뇨병의 발병에 관여하는 유전자는 HLA와는 전혀 무관한 장소에 있는 것으로 생각된다.
이러한 점에서 보면 1형 당뇨병(IDDM)과 2형 당뇨병(NIDDM)은 완전히 별개의 질환이라고 할 수 있다. 2형 당뇨병(NIDDM)의 발병과 관련된 유전자에 대해서는 명확하게 밝혀지지 않고 있다.
(3) 증상
1형 당뇨병(IDDM)과는 달리 2형 당뇨병(NIDDM)의 발병은 상당히 느리고 완만하며 중년 이후에 많이 발병하는 것이 특징이다. 발병해도 장기간 자각증상이 없어 알아차리지 못하거나 조기에 진단을 받아도 자각증상이 없어 치료를 중단하는 경우가 많기 때문에 합병증이 발생해 중증화되는 경우가 있다. 따라서 고혈압과 마찬가지로 ‘silent killer’라고 불리기도 한다.
또한 IDDM은 비교적 마른 사람에게서 많이 나타나는데 비해, NIDDM은 비만인 사람에게서 많이 나타난다는 특징도 있다. NIDDM 환자의 90% 이상은 발병 전에 몸이 비만하며, 유전적으로 당뇨병이 되기 쉽다는 근본적 원인 외에, 환경인자가 복합적으로 작용하여 증상이 나타난다.
증상은 IDDM에도 나타나는 피로감, 구갈, 다음, 다뇨, 체중감소(앞에서 말한 바와 같이 NIDDM 환자의 대부분은 발병 전에는 비만이지만, 발병 시에 일시적으로 약간 마른다)가 나타나지만, NIDDM의 경우에는 발병이 느리고 완만하기 때문에 매우 다양한 증상이 나타난다. 그 외에 NIDDM에서 나타나는 증상을 요약하면 다음과 같다.
• 피부증상 : 만성 화농성 피부염증
• 시력장애 : 백내장
• 신경증상 : 당뇨병신경병증(diabetic neuropathy, 말초신경장애가 나타나는데, 이것은 감각신경 우위의 장애이다)
• 기타 : 감염성 증가
1형 당뇨병(IDDM)과 2형 당뇨병(NIDDM)의 차이에 대해서 정리하면 표 8-9와 같다.
(4) 치료의 흐름
당뇨병의 병태는 다양해서 각 환자의 상태를 종합적으로 평가해서 치료를 선택하는 것이 중요하다.
① 치료의 첫걸음은 환자 자신이 당뇨병의 병태를 충분히 이해하여 적절한 식사요법이나 운동요법을 실시해서 생활습관을 개선해 나가는 것이다. 따라서 환자에 대한 요양지도는 치료의 기본으로 지속적으로 실시해야 한다.
② 2~3개월간 충분히 식사요법 및 운동요법을 실시했는데도 혈당이 조절되지 않는 경우에는 경구혈당강하제를 사용한다. 약제는 합병증이나 부작용을 고려해서 각 환자의 병태에 맞추어 선택한다. 체중감소나 생활습관의 개선, 혈당치 개선으로 약제를 감량하거나 중지해도 되는 경우가 있다. 손상된 이자를 쉬게 할 목적으로 일시적으로 인슐린요법을 실시하기도 한다.
③ 제1선택제인 경구혈당강하제의 단독투여로도 혈당이 조절되지 않는 경우, 제1선택제의 증량이나 다른 약제로의 변경, 또는 작용기전이 다른 약제의 추가 투여를 고려한다. 필요하다면 기초 인슐린제제를 병용하거나 인슐린 치료를 변경한다.
④ 식사요법, 운동요법 및 경구혈당강하제로도 개선되지 않는 경우에는 주저하지 말고 인슐린 치료를 실시한다. 강화인슐린요법을 포함한 인슐린 치료도 고려한다.
- 진단(2013 ADA guideline)
- 당뇨병 진단기준
(1) HbA1C ≥ 6.5% : 미국국립당화혈색소표준화프로그램(NGSP)의 인증을 받은 표준화된 HbA1C 검사법에 근거할 것
(2) FPG(Fasting plasma glucose) ≥ 126mg/dl
(3) 75g OGTT 2시간 후 plasma glucose ≥ 200mg/dl
(4) Random blood glucose ≥ 200mg/dl + 고혈당의 전형적인 증상(polyuria, polydipsia, unexpected weight loss)
① FPG : 공복 혈장 포도당 검사, 적어도 8시간 이상 공복 후
② Random : 음식물 섭취와 상관없이 측정
③ OGTT : 경구 당부하 검사, overnight fasting 뒤 glucose 75g을 투여
* (1)(3)까지의 검사는 검사 자체의 오류가 있을 수 있으므로 재검을 통해 확진한다. (1)(3) 중에 2가지 진단기준을 동시에 충족해도 확진을 할 수도 있다고 가이드라인에 나와 있지만, 둘 중 하나만 높다거나 하는 경우, 재검을 통해 진단을 한다.
(4)의 경우는 재검 없이 그 자체로 진단이 가능하다. (3)의 경우는 routine으로 시행하지는 않지만 우리나라와 같이 FPG가 정상으로 나오는 비-비만성 당뇨병 환자에서 reliable & convenient해서 임상에서 많이 이용하고 있다.
- Categories of increased risk for diabetes(Pre-diabetes)
(1) IFG(Impaired fasting glucose) : FPG 100~125mg/dl -> OGTT 시행
(2) IGT(Impaired glucose tolerance) : OGTT 2시간 후 140~199mg/dl
(3) HbA1C : 5,7~6,4%
(4) 의미 : 당뇨병 발생 고위험군(Pre-diabetes)으로 당뇨병의 예방을 위해 생활습관 개선이 필요하다.
① 7%의 체중감량
② 주당 150분 내로 걷기
③ 다중 위험인자가 발현되고 위험도가 높아 생활요법이 효과를 발휘하지 못할 경우 Metformin 약물요법 사용가능
-> IFG 또는 IGT가 있고, HbA1C 6% 초과, 고혈압, 저HDL 콜레스테롤 혈증, 고중성지방혈증, 직계가족의 당뇨병 가족력 등의 위험인자가 있는 초고위험군과 60세 미만의 비만 환자군으로 한정
- 임신성 당뇨병의 진단기준(2013 ADA guideline) : initial prenatal visit에 검사, (-)시 24~28주에 다시 검사
-> 현성 당뇨병으로 진단되지 않은 산모에서 24~28주에 75g OGTT 시행하여 다음 중 하나라도 초과하면 진단된다.
(1) FPG > 92mg/dL
(2) 1h > 180mg/dL
(3) 2h > 153mg/dL
- 당뇨 선별(DM screening)
(1) HbA1c, FPG, 75g OGTT 모두 선별검사로 이용가능
(2) 무증상, 진단되지 않은 사람에서의 DM screening의 기준
① 45세 이상 -> 3년마다 시행
② 위험인자를 가진 모든 성인(우리나라는 40세 이상 성인 or 위험인자가 있는 30세 이상 성인에서 매년 시행 권장)
| * Type 2 DM의 risk factor 1) 과체중 또는 비만(BMI 25이상, 우리나라의 경우 23 이상) 2) 직계 가족(부모, 형제자매)에 당뇨병이 있는 경우 3) Physical inactivity 4) DM 발병 위험이 높은 민족 ; 흑인, 라틴계, 동양인, 인디언 등 5) 이전 검사에서 HbA1c ≥ 5.7%, IFG, IGT로 진단된 경우(당뇨병 고위험군) 6) 임신성 당뇨병 과거력 또는 4kg 이상의 거대아 출산력 7) 고혈압(BP ≥ 140/90mmHg 또는 치료 중인 고혈압 환자) 8) HDL < 35mg/dl or TG ≥ 250mg/dl 9) PCOS or acnthosis nigricans 10) 심혈관계 질환의 병력이 있는 경우 |
- 혈당 조절상태의 평가
(1) HbA1c(glycosylated hemoglobin)
① 정상치 : total Hb의 4~6% 정도(HbA1c 6% ≒ 평균 plasma glucose 126mg/dl)
② 의미 : 이전 3개월 간의 glycemic control을 반영(환자의 치료 순응도 파악에 이용)
③ DM control시 HbA1c 7% 이하로 조절하는 것이 목표 : 신속하고 철저하게 조절할 경우 hypoglycemia, weight gain의 위험은 증가할 수도 있으나 microvascular, macrovascular complication 모두 감소
(2) 자가 혈당 측정(self-monitoring of blood glucose, SMBG)
① 대개 손가락 끝 모세혈관의 전혈을 이용 : 일반적으로 전혈의 혈당은 plasma보다 10mg 정도(10-15%) 낮게 측정된다.
② 요당 측정은 혈당 조절 상태를 정확히 반영하지 못한다.
- 치료
일반적으로 위장이 튼튼한 사람에게는 팔미지황환, 팔미지황환으로 설사하는 사람에게는 청심연자음을 제1선택제로 한다. 불안신경증 경향이 심한 사람은 팔미지황환보다 청심연자음이 제1선택제가 된다. 마른형이면서 소모경향이 나타나기 시작하면 억간산가진피, 반하 또는 조등산 적응이 단연 많아진다.
당뇨병은 어떠한 증상이든 어혈(미소순환장애)이 관여하고 있다. 따라서 구어혈제를 병용한다. 계지복령환이 가장 많이 빈용된다.
당뇨병에 고혈압을 동반하는 경우에는 사물탕을 포함하는 처방을 고려한다. 사물탕은 혈관벽을 튼튼하게 하는 작용이 있기 때문이다. 온청음, 온청음가조구등, 황기 등을 사용한다.
기타 처방은 다음과 같다.
(1) 죽엽석고탕
구갈, 상기, 흉협번민 등을 참고로 한다.
(2) 맥문동탕
구갈, 마른 기침, 상기 등을 참고로 한다.
(3) 맥문동음자
구갈, 당뇨, 피부건조, 수척, 마른 기침 등을 목표로 사용된다. 만성화한 '마른' 느낌이 있는 당뇨병에 사용된다.
참고문헌
1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010
2. 10 minute CPX. 최명희. 2017
3. CPX OSCE. 장태영. 2010
4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017
5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017
-
양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008
-
한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009