[한방내과]고지혈증(Hyperlipoproteinemia) : 콜레스테롤 수치가 높아요

1. 개념 

혈청 콜레스테롤이나 혈청 트리글리세리드가 비정상적인 높은 수치를 나타내는 고지혈증과 HDL콜레스테롤이 비정상적으로 낮은 수치를 나타내는 병태를 총칭해서 지질이상증이라 한다. 어느 병태도 동맥경화성 질환의 위험인자이기 때문에 조기발견 및 조기치료가 중요하다. 지질이상증은 자각증상이 거의 없다. 하지만 방치하면 전신혈관에 동맥경화가 서서히 진행되면서 심근경색, 뇌경색 등의 중대한 합병증이 나타난다. 따라서 동맥경화의 예방, 진행의 저지, 퇴축을 주요 목표로 치료가 이루어진다. 조기발견이 중요함과 동시에 평소에 생활습관이나 약물사용에 주의하고, 지질이상증이 발병하지 않도록 예방할 필요가 있다. 극도의 고트리글리세리드 혈증은 이자염의 위험인자가 되기도 한다.

 

2. 진단기준 

LDL콜레스테롤 수치는 Friedewald의 식으로 계산한다(TG값이 400mg/dL 미만인 경우). TG값이 400mg/dL 이상이거나 식후에 채혈한 경우에는 non-HDL-C를 사용하고 그 기준은 [LDL-C]+30mg/dL으로 한다.

 

3. 검사

1. 방법 : 공복 시 채혈검사

2. 측정 : total cholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol

3. LDL-C 계산(TG<400mg/dl에만 적용가능) : total cholesterol - HDL C - TG/5(VLDL), TG>400mg/dl이면 LDL-C 직접 측정

4. 분류

지질이상증의 진단은 혈청 LDL콜레스테롤, HDL콜레스테롤 및 혈청 트리글리세리드 수치를 계산해서 실시한다. 하지만 경과를 파악하여 치료법을 선택하기 위해서는 이들의 이상치를 유발한 병태를 토대로 다시 분류해야 한다. 이 분류방법은 다음과 같다. 

1. 원인을 토대로 분류하는 방법

지질이상증을 일으킨 원인에 따라 원발성과 이차성으로 분류한다. 그 감별에는 문진을 통해 가족력, 생활습관, 약 복용력, 관상동맥질환의 과거병력 등을 청취하는 것이 중요하다.

주로 유전인자에 의한 것을 원발성 지질이상증(고지질혈증), 생활습관이나 그 밖의 다양한 원인에 의한 것을 이차성 지질이상증(고지질혈증)이라고 한다.

(1) 원발성 고지질혈증 : 유전적 원인

그러나 현시점에서는 각 질환단위의 원인이 명확하지 않은 것도 많기 때문에 이 분류는 잠정적인 것이다. 가족성 고콜레스테롤혈증(FH)과 가족성 복합고지질혈증(FCHL)은 모두 빈도가 높아 동맥경화가 진행되는 중증 질환이다.

 

(2) 이차성 고지질혈증 : 다른 원인 질환으로 인한 고지혈증이며 더 흔하다.

특히 당뇨병, 약제투여, 간 · 쓸개계통 질환, 갑상샘 기능저하증, 콩팥질환에 속발하는 경우가 많다.

이차적 원인	LDL 콜레스테롤 상승	중성지방 상승
식이	포화지방, 트렌스지방 섭취 체중 증가, 신경성 식욕부진	체중 증가, 고탄수화물 식사, 음주
약물	이뇨제, glucocorticoid, amiodarone, cyclosphorine	경구 estrogen, glucocorticoid, 담즙산 결합수지,  단백질분해효소 억제제, 레티노산, anabolic steroid, raloxifene, tamoxifene, beta blocker, thiazide
질병	폐쇄성 간질환, 신증후군	만성 콩팥병, 신증후군
대사이상	갑상선 저하증, 비만, 임신	조절되지 않은 당뇨병, 갑상선 저하증, 비만, 임신

* DM  : common contributor to dyslipidemia

• Type 1 DM 환자들은 혈당이 잘 조절되는 상태에서는 이상지질혈증이 나타나지 않는다.

• Type 2 DM에서는 높은 인슐린 농도와 인슐린 저항성이 지질대사에 영향을 끼쳐 TG ↑, HDL ↓

2. 원인을 고려하지 않고 증가한 지질단백질의 종류(표현형)에 따라 분류하는 방법 

Fredrickson의 표현형을 기본으로 하는 WHO분류가 널리 이용되고 있는데, I~V형으로 구분된다.

Frederickson classification of hyperlipoproteinemia
Type	Lipoprotein	Cholesterol	TG	Clinical	EP band
Ⅰ	CM(chylomicron)	↑	↑↑↑	Eruptive xanthoma, lipemia retinalis	CM
Ⅱa	LDL	↑↑↑	N	Tendon, tuberous xanthoma  CAD 증가	Heavy β
Ⅱb	LDL + VLDL	↑↑	↑↑	CAD 증가	Heavy & pre β
Ⅲ	CM remnant + IDL	↑↑	↑↑	Palmar & tuberoeruptive xanthoma  CAD 증가	Broad β
Ⅳ	VLDL	N	↑↑		Pre β
Ⅴ	VLDL + CM	↑↑	↑↑↑	Eruptive xanthoma, lipemia retinalis	CM, Pre β

3. 임상적 분류

(1) Hypercholesterolemia : LDL ↑ -> WHO type Ⅱa

(2) Hypertriglyceridemia : VLDL ↑ or CM ↑ -> WHO type Ⅰ, Ⅳ, Ⅴ

(3) Combined hyperlipidemia : LDL ↑ & VLDL ↑ -> WHO type Ⅱb

4. 혈장의 관찰

	특징	비고
CM ↑	원심분리 후 우윳빛 상층액(creamy layer) 보인다	아래층이 투명 : type Ⅰ(CM만 증가)  아래층이 혼탁 : type V(VLDL도 증가)
TG(VLDL) ↑	탁하다	TG < 400mg/dl의 경우 대개 혈장은  clear  빛을 분산시키는 VLDL의 성질 때문
Cholesterol(LDL) ↑	투명
* CM : 소장에서 흡수된 TG를 주로 운반    VLDL : 간에서 생산된 TG를 주로 운반    LDL : 콜레스테롤 운반

5. 원발성 고지혈증

1. Familial hypercholesterolemia(type Ⅱa)

(1) AD 유전 : homozygote(×68)가 heterozygote(×23)보다 LDL ↑ 크다.

(2) 원인 : LDL receptor gene mutation

(3) 임상상

① Premature & accelerated coronary atherosclerosis : 20대에도 MI 생기며 30~40대 peak

② Tendon xanthoma : achilles tendon, patellar & hand의 extensor tendon

③ 기타 : xanthelasma, arcus corneae, tuberous xanthoma

(4) 진단

① FHx : 친척 중에서 50%에서 LDL ↑

② Tendon xanthoma : 진단에 특징적

③ Cholesterol만 증가(TG는 정상)

2. Familiar combined hyperlipidemia(type Ⅱb)

(1) 유전 : AD
(2) 원인 : 간에서 VLDL 생산 ↑ -> LDL ↑ 그리고/혹은 TG ↑, HDL ↓

(3) 임상상

① ApoB 단백질 상승(거의 모든 환자에서 나타난다)

② 고지질혈증, 비만, 내당능장애, 인슐린 저항성, 고혈압 등의 대사증후군 위험요소 동반

③ Tendon xanthoma(-)

3. Familiar hypertriglyceridemia(type Ⅳ)

(1) 유전 : AD
(2) 원인 : 간에서 VLDL 생산 ↑ & 말초에서 VLDL 분해 ↓ -> TG ↑↑

(3) 임상상
① DM, obesity, HTN 흔함 -> atherosclerosis ↑

② Tendon xanthoma(-), xanthelasma(-)

4. Familiar lipoprotein lipase(LPL) deficiency(type Ⅰ)

(1) 유전 : AR
(2) 원인 : LPL deficiency -> CM removal ↓ -> CM ↑, TG ↑

(3) 임상상

① Pancreatitis

② Eruptive xanthoma

③ Lipemia retinalis(TG > 2000)
④ Accelerated atherosclerosis(-)

6. 진단(ATP Ⅲ)

1. 위험도 분류

(1) 최고 위험군(Very high risk)
관상동맥질환이 있으면서 다음 중 한 가지 이상을 가진 경우에 해당한다.

① 당뇨병

② 위험인자가 교정이 안 되는 환자(흡연, 고혈압, 고지혈증 등)
③ 급성 관동맥증후군(불안정성 협심증 또는 급성심근경색) 상태

④ 대사증후군

(2) 고위험군(high risk)

① CHD(coronary heart disease)

• 다음과 같은 병력 : 심근경색증, 불안정 협심증, 안정형 협심증, Coronary artery procedures(angioplasty or bypass surgery)

• 다음의 증거 존재 : 임상적으로 의미 있는 심근허혈의 증거

② CHD risk equivalents

• 동반된 atherosclerotic disease(peripheral arterial disease, abdominal aortic disease, symptomatic carotid arterial disease 등)

• 당뇨

③ 위험인자가 2개 이상이고 계산한 10년 심장질환 위험도가 >20%인 환자

(3) 중등도 고위험군(Moderate high risk) : 위험인자가 2개 이상이고 계산한 10년 심장질환 위험도가 10-20%인 환자

(4) 중등도 위험군(Moderate risk) : 위험인자가 2개 이상이고 계산한 10년 심장질환 위험도가 <10%인 환자

(5) 저위험군(Low risk) : 위험인자가 0~1개인 환자

2. NCEP(National cholesterol education program) guideline

(1) 관상동맥질환의 주요 위험인자

	인자		내용
Positive risk factor	위험 인자	나이  조기 관상동맥 질환의 history  현재 흡연자  고혈압  낮은 HDL-C	남자 ≥ 45세, 여자 ≥ 55세  남자 부모형제 < 55세, 여자 부모형제 < 65세  ≥ 140/90, 약으로 조절되는 경우도 포함  <40mg/dl
Negative risk factor	방어인자 높은 HDL-C		Risk factor -1  >60mg/dl

(2) LDL-C goal

Risk category		LDL goal (mg/dl)	생활습관 개선 개시	약물치료 고려
(Very) High risk		<100	≥100	≥130
Moderate high & Moderate risk		<130	≥130	≥130 : 10yr risk 10~20% ≥160 : 10yr risk <10%
Low risk		<160	≥160	≥190
* Framingham point score을 이용하여 10년 위험도에 대한 계산을 한다. 10 year risk calculator가  해당값을 입력하면 자동으로 계산해준다. 10년 내 발생 위험도를 >20%, 10~20%, <10% 3가지로  분류하였다.

8. 치료

1. 남성

(1) 시호제 : 특히 대시호탕, 시호가용골모려탕, 시호계지건강탕, 기타 증상, 증후와 관련하여 선택한다.

(2) 팔미지황환 : 고혈압, 요통, 하지탈력 등을 참고로 한다.

2. 여성

여성의 고콜레스테롤혈증, 고지혈증은 갱년기의 여성 호르몬감소와 관련이 있다고 한다. 

(1) 가미소요산 : 변화 다양한 증상호소, 특히 어깨 결림, 상기 등을 참고한다.

(2) 당귀작약산 : 냉증, 두중감, 부종경향 등을 참고로 한다.

참고문헌 

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

6. 양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008

7. 한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009