[한방내과]연하곤란(Dysphagia) : 음식을 삼킬 때 목에서 걸려요

1. 개요

연하곤란이란 삼키기 어렵다는 뜻이다. 즉, 삼키는 동안 음식이 통과하는데 머뭇거리거나 지연되는 느낌을 말한다. 그러므로 연하곤란이란 용어는 삼킬 때 통증이 동반되는 연하통(odynophagia)과는 뜻이 다르다. 또한 삼키는 것과 무관하게 덩어리가 있는 듯한 느낌이나 목구멍을 조이는 듯한 느낌이 드는 인두종괴감(globus)과도 다르다. 연하곤란은 식도종양의 가장 흔한 증상이고 특히 최근에 새롭게 시작되었다면 심각하게 받아들여야 한다.

여기에는 입인두와 식도, 두 가지 형태의 연하곤란이 있다. 이 두가지 형태는 각기 다른 검사와 관리가 필요한 별개의 질환이다. 병력청취를 통해 이 두 가지 형태를 구분할 수 있고 대략 80~85%에서 증상의 원인을 가려낼 수 있다.

2. 원인

정확한 유병률은 알려져 있지 않다.

 

3. 병력청취

어떤 음식물 형태가 연하곤란을 일으키는지 확인한다(고형식, 유동식 또는 양쪽 모두). 고형식과 유동식 모두에서 연하곤란이 있는 경우는 식도 운동 장애를 시사하고 고형식에만 연하곤란이 있는 경우는 기계적 폐쇄 가능성이 높다.

시간 경과를 확인한다. 증상이 처음 나타나서 점점 악화되는 양상은 악성 종양이 가능성이 있기 때문에 검사를 서둘러야 한다.

 

 

4. 진단을 위한 검사

1. 반복 침 삼키기 검사(RSST)
   30초간 몇 회 정도 침을 삼킬 수 있는지 측정한다. "가능한 여러 번 삼켜주세요"라고 지시하고, 결후 근처에 손가락을 갖다 댄 뒤 연하유무를 확인한다. 30초간 2회 이하의 경우에 연하개시곤란, 연하장애가 의심된다. 3회 이상의 경우는 거의 문제가 없다. 단, 3회 이상이라도 연하장애가 의심되는 경우는 가능하면 모의 음식을 이용하여 섭식과 연하기능 검사를 시행하고 모의 음식이 잔류한 부위를 중심으로 비디오 투시를 시행한다.

2. 물 마시기 검사

부드러운 물(30ml)을 마시게 하고, 잘 마시는지를 검사한다. 검출력이 높은 검사이나 '사레가 들린다'고 하여 반드시 연하장애가 있다고는 할 수 없고 사레가 없는 연하(불현성 연하)를 놓치는 일도 있다. 구강을 일단 깨끗하게 한 뒤라면, 비록 물을 잘못해 흡인하더라도 깨끗한 물이기 때문에, 비교적 안전성이 높다고 생각되지만, 경우에 따라서는 심하게 사레들리는 경우도 있다.

3. 수정 물 마시기 검사

30ml 물을 마시는 것이 위험하다는 이유에서 아래와 같은 검사들이 고안되었다. 냉수 3ml를 구강 전정에 부어 삼키게 한다. 아래의 5단계로 평가하여 ① ~ ③의 경우에 연하장애가 있음으로 판정한다.

① 연하 없음, 사레 또는 호흡급박

② 연하 있음, 호흡급박(불현성 연하장애 의심)

③ 연하 있음, 호흡양호, 사레 또는 습성 쉰 목소리

④ 연하 있음, 호흡양호, 사레 없음

⑤ 상기 ④에 더하여 침 삼키는 것을 추가 지시하고, 30초 이내에 2회 침 삼키는 것이 가능

4. 청진소견

먼저 음주나 식사 전에 폐나 경부의 호흡음을 청진기로 확인한 뒤 식후와 비교한다. 호흡음에 변화가 있으면 연하장애를 의심한다.

5. 혈중 산소포화도 모니터

펄스옥시미터를 손가락에 장치하고, 산소포화도가 3% 이상 저하되거나, 산소포화도가 90% 이하이면 연하장애를 의심한다.

6. 연하조영검사

X-ray 투시 하에 조영제를 마시게 한 뒤 투시 화상으로 연하상태를 관찰하는 검사이다. 장점은 입에서부터 연하가 종료되기까지 과정을 직접 관찰할 수 있는 것과 증상을 수반하지 않는 소량의 연하장애도 관찰할 수 있다는 것이다. 연하장애의 중증도를 확인하거나, 연하시키기 힘든 음식물 또는 자세를 찾기 위하여 필요한 정보를 얻을 수 있다.

7. 연하내시경검사

코로 비인강 후두내시경을 삽입하여 직접 관찰하면서 연하상태를 보는 검사이다. 장점은 음식물이나 타액의 인후 잔류 상태를 관찰이 가능한 것과 연하조영검사와 달리 간편하게 집이나 병상 옆에서 시행할 수 있다는 것이다. 또한 인후두와 성대마비가 진단되는 경우도 있다.

5. 주의사항

연하곤란은 항상 심각하게 생각해서 즉각적인 검사를 시행해야 한다. 연하곤란은 특별한 문제 없이 기능적인 것으로만 여겨서는 안 되고 반드시 주의 깊은 검사를 시행해야 한다.

 

6. 치료

1. 급성기 치료

(1) 급성기 흡인성 폐렴에는 서양의학 치료를 시행한다. 항생제가 제1선택제이다. 또한 위액이 폐 속에 흡입되어 폐렴이 된 경우는 단기간 스테로이드를 사용하는 경우도 있다. 산소결핍에 의해 호흡부전이 발생한 경우는 산소흡입을 시행하고, 중증호흡부전은 인공호흡기 치료까지 시행하는 경우도 있다.

(2) 한약은 연하장애로 식사를 하지 못하는 증례에서는 필수적인 것은 아니다.

2. 예방 치료

(1) 재발 예방에는 뇌경색 후유증에 사용되는 아만타딘이나 항혈소판작용을 가진 뇌경색 예방제가 유효하다. 이러한 치료제는 기침반사나 연하반사를 개선하고, 뇌경색의 발병과 진행을 예방하여 흡인성폐렴을 예방한다. 에날라프릴 등의 ACE 저해제는 브래디키닌을 상승시켜 기침반사를 항진시켜서 예방효과를 발휘한다. 말하자면 부작용을 이용한 효과이다. 그러나 ACE 저해제는 과도한 혈압저하, 혈청크레아티닌 상승, 인후 불편감 등으로 중지하게 되는 경우가 많다.

(2) 한방치료에 있어서 어떠한 방제를 사용할 것인가 하는 논의가 있다. 연하장애는 전신상태 저하를 반영하는 경우가 많고(주로 기허), 이 경우는 전신상태의 개선을 꾀하는 치료를 우선한다. 전신상태가 안정되어 있는 경우는 국소치료를 우선한 치료가 주효하는 경우가 많다. 반하후박탕과 청폐탕에 이와 같은 근거가 있는데 육군자탕은 모사프리드를 사용할 때와 같이 위내 정체시간을 줄이기 위해 소화관운동 개선을 목적으로 하는 약물요법이다.

 

참고문헌 

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

6. 양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008

7. 한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009