척수 손상(Spinal injury) : 교통사고가 나면서 척수에 손상을 입었어요

척수 손상(Spinal injury)의 개요

Tetraplegia, quadriplegia란 사지의 마비를 의미한다. 경추의 병변에 의해 유발되는데, 하지는 완전히 마비되지만 상지에서는 손상을 일으킨 신경학적 레벨에 따라 불완전 또는 완전 마비가 된다. 사지마비를 평가하는데 있어 신경손상의 레벨 확인과 손상 정도의 평가(완전마비 or 불완전마비)가 일차적 관심사다. 척수기능의 회복이 빠를수록 회복의 정도는 커지고, 회복이 늦으면 회복의 정도는 작아진다.

손상후 24시간이 경과해도 전혀 회복의 징후가 없는 경우는 완전 손상이라 간주해도 되며, 기능 회복의 가망이 없다. 만일 초기에 약간이라도 기능의 회복이 관찰되면 불완전 손상일 가능성이 높으며, 궁극적으로는 그 이상의 회복을 기대할 수 있다. 이러한 진단을 지지하려면 기능회복이 하나 이상의 신경학적 레벨에서 나타나야 한다.

척수 손상에서 회복의 가능성을 가장 잘 나타내는 지표는 천수 기능이 보존되어있느냐의 여부이다. 천수 기능의 보존 여부는 근력, 감각, 반사의 세 가지 검사에 의해서 평가할 수 있다. 장무지굴근의 도수근력검사(S1), 항문 주위의 감각검사(S2, S3, S4), 항문 괄약근의 반사(S2, S3, S4), 방광과 장 기능(S2, S3, S4) 영역에 대한 검사를 시행하면 천수기능 회복의 가능성에 대한 단서를 얻을 수 있다.

척수 손상(Spinal injury)의 분류

1. Complete injury : 손상 부위 이하 모든 운동 및 감각 기능이 없다 

2. Incomplete injury : 손상 부위 이하 운동, 또는 감각 기능이 남아있을 수 있다 

1. Anterior cord syndrome 

2. Central cord syndrome 

3. Posterior cord syndrome 

4. Brown-Sequard syndrome

척수, 척수원뿔, 마미증후군의 차이

1. Conus medullaris syndrome

S3-5 cord segment 손상이므로, peripheral n. 손상인 cauda equine syndrome 보다 예후가 불량하다. S3-5에서 주관하는 reflex(BCR, anal wink)의 소실을 보이며, DTR(knee jerk)는 보전된다. 대부분 bilateral & symmetric한 양상이다.

MRI : Conus medullaris syndrome

2. Conus equina syndrome

Peripheral n. 손상으로 involved n. root에 따라 다른 양상으로 나타난다. 이에 radiating pain이 나타나며 증상은 대개 unilateral & asymmertric한 양상이다. DTR은 소실되는 경우가 많으며, BCR & anal wink는 보존될 수 있으나, sacral n. root involve시 감소될 수도 있다.

MRI : Conus equina syndrome

척수쇼크(Spinal shock)

1. 개요

손상 부위 아래 모든 척수 기능(motor, sensory, reflex)이 일시적으로 정지된 상태이다. 척수 쇼크 상태에서는 불완전, 완전 손상을 판단할 수 없다. 대개 48시간 이내 쇼크에서 회복 최초 48시간은 2시간내지 4시간마다 신경학적 진찰을 반복해야 하며, 이를 통해 회복가능성에 대한 답을 찾아내기 시작한다.

척수 쇼크와 이에 수반하는 근육의 이완성 마비는 보통 손상후 24시간에서 3개월간 지속된다. 그 후 강직과 클로누스(clonus)가 생기고 점차 그 강도가 증가한다. 심부건반사는 항진되고 병적반사가 나타나게 된다. 척수 쇼크는 손상후 24시간에서 3개월 사이에 회복되며, 일부 또는 모든 마비 근육은 이완성 마비로부터 경련성 마비로 바뀐다. 경련이 일어나는 이유로서는 대뇌 중추로부터의 척수 장경로(long tracts)를 통한 지배는 단절됨에도 불구하고 개개의 반사궁은 손상되지 않은 채로 남아있기 때문이다.

2. 치료

1. Shock에서의 회복 판단 : 구해면체반사(BCR), anal wink refle가 돌아옴 

(1) BCR 없으면 : Shock 상태 

(2) BCR 있으면 : Shock 상태가 아님, complete injury 시사 

2. 고용량 스테로이드 요법 

3. Other drug : controversial

척수 손상의 레벨

1. C3 injury(C3 intact)

C3 척수손상의 신경학적 특징이란 C3은 손상되지 않고 C4 이하가 침해되어 있는 것을 의미한다. C3 척추손상의 신경학적 레벨은 추체에서는 제3-4경추 사이에 해당한다. 상지에서는 근육의 기능이 전혀 없다. 환자는 완전 사지마비이다. 횡격막은 주로 C4에 의해서 지배받기 때문에 환자는 자력으로 호흡을 할수 없어 인공호흡기의 도움을 받아야 한다. 때로는 초기에 C3 척수손상이었던 것이 후에 C4가 회복되어 횡격막 기능이 되돌아오기도 한다.

상지와 흉벽 전면의 유두로부터 3인치 위의 선 이하에서는 감각은 소실된다. 척수 쇼크의 시기에는 모든 심부건반사는 소실된다. 척수 쇼크가 지나면 반사는 반대로 항진되어 병적인 반사가 나타난다.

2. C4 injury(C4 intact)

상지의 근육은 전혀 기능을 하지 않는다. C4는 손상되지 않아 자발적인 호흡이 가능하고 어깨를 움츠릴 수 있다. 늑간근과 복근은 그 기능결여로 호흡예비력은 낮아진다. 그러나 전신의 활동도 작아져서 호흡능력은 부족하지 않다. 상부 흉벽에는 존재하나 상지에서는 완전히 소실되어 있다. 초기에는 모든 건반사는 소실되지만 척수 쇼크의 시기가 지나면 항진된다.

3. C5 injury(C5 intact)

C5는 상완신경총의 형성에 관여하는 최초의 경수 레벨이기 때문에 상지는 일부의 기능을 갖고 있다. 삼각근과 상완이두근의 일부는 기능을 한다. 환자는 견관절의 외전, 굴곡, 신전이 가능하고 또한 어느 정도 주관절을 굴곡할 수 있다. 그러나 이들의 동작을 행하는 근육은 대개 C6 신경근으로부터도 지배를 받고 있기 때문에 이들의 운동은 약하다. 환자 자신은 휠체어를 추진할 수가 없고 또한 호흡예비력도 감소되어 있다.

전흉부의 상부와 견갑부로부터 주관절까지의 상완외측부에는 감각이 남아있다. 상완이두근건의 반사는 기본적으로 C5를 통해 전달되기 때문에 정상이거나 또는 약간 감소되어 있다. 척수 쇼크가 지나고 C6의 요소가 회복되면 이 반사는 활발해진다.

4. C6 injury(C6 intact)

C5와 C6이 모두 정상이기 때문에 상완이두근과 견관절의 회전근개는 기능을 한다. 기능을 할 수 있는 가장 원위근육은 완관절의 신근(extensor group)이다. 장, 단요측수근신근은 모두 신경지배가 남아있다. 환자는 견관절의 모든 동작, 주관절 굴곡, 전완 회외를 완전하게 행할수 있고 전완 회내와 수근관절 배굴이 불완전하기는 하지만 가능하다. 완관절 배굴은 주로 장, 단요측수근신근에 의해서 이루어지기 때문에 완관절 배굴 능력은 정상이다.

호흡 예비능력은 아직 낮다. 환자는 휠체어 생활을 하게 되는데, 표면이 고른 평지에서는 휠체어를 추진할 수 있다. 무지, 시지, 중지의 요측 절반을 포함하여 상지 전체 외측면의 감각은 정상이다. 상완이두근 건반사와 상완요골근 건반사는 모두 정상이다.

5. C7 injury(C7 intact)

C7 신경근은 손상되어 있지 않기 때문에 상완삼두근, 완관절 굴근, 장지신근은 기능을 한다. 환자는 물건을 잡을 수 있으나 악력은 매우 약하다. 환자는 부득이 휠체어 생활을 하게 되지만, 전신운동을 위하여 평행봉 보행과 보장구 착용으로 보행연습을 시도해 볼수도 있다.

C7만에 의해서 지배되는 범위는 좁다. C7의 감각을 정확히 나타내는 범위를 mapping 할 수는 없다. 상완이두근 건반사(C5), 상완요골근 건반사(C6), 상완삼두근 건반사(C7)는 정상이다.

6. C8 injury(C8 intact)

수부 내재근을 제외한 상지의 모든 근육은 기능을 한다. 수지의 외전, 내전, 그리고 무지, 시지, 중지의 집근 동작을 제외한 모든 상지의 동작은 가능하다. 물체를 잡기가 어려운데 이는 수부 내재근의 기능이 상실되거나 갈퀴 변형을 일으키기 때문이다.

상지의 외측면과 수부 전체의 감각은 정상이다. 전완 내측에서는 주관절로부터 3-5 인치까지는 정상이다. 상지의 모든 반사는 정상이다.

7. T1 injury(T1 intact)

신경학적인 T1 레벨에서의 손상에서는 하반신 마비를 일으킨다. 상지는 완전히 기능적이다. 상완신경총에 의한 신경지배는 정상이지만, 손상 레벨에서의 척수의 손상 정도에 따라 하지는 불완전 또는 완전 마비가 된다. 환자는 적당한 보장구를 착용하고 여러 방법으로 걸을 수 있지만 아직은 휠체어 이동이 실용적 수단이 되며 다른 사람의 도움이 없으면 직립자세는 취할 수 없다.

체간의 안정성이 없고 보행에는 많은 에너지가 필요하다. 보행은 기능적이진 못하지만 운동으로서는 유용하다. 전흉부의 아래로 유두선까지, 그리고 상지 전체의 감각은 정상이다. 상지의 모든 반사는 정상이다.

8. T1-12 injury

손상부위의 신경학적 레벨은 운동과 감각을 검사함으로써 알 수 있다. 감각 검사가 더 간단하고 정확하다. 호흡시 늑간근의 움직임을 관찰함으로써 신경학적으로 완전한지 아닌지를 알 수 있다. 복근과 척추주위근은 T7에서 T12(L1)에 의해서 분절성으로 신경지배를 받고 있기 때문에 유사하게 평가할 수 있다.

9. L1 injury(L1 intact)

장요근(T12, L1, L2, L3)이 일부 신경지배를 받기 때문에 고관절의 굴곡이 약간 일어나는 것을 제외하고는 두 하지에는 완전 마비를 나타낸다. L1의 피부감각 지배영역(대퇴전면 근위 1/3) 이하에는 감각은 완전히 소실된다. 척수 쇼크의 시기에는 슬개건 반사, 아킬레스 건 반사 모두 소실된다. 척수 쇼크의 시기가 지나면 건반사는 항진된다.

방광기능(S2, S3, S4)은 소실되어 능동적 배뇨가 불가능해진다. 항문은 초기에는 열려 있고, 표재성 항문 반사는 소실된다. 척수쇼크로부터 회복되면 항문 괄약근은 수축하기 시작하여 항문 반사도 항진된다.

10. L2 injury(L2 intact)

장요근의 신경지배는 거의 완전하게 남아 있기 때문에 고관절 굴곡은 충분히 가능하다. 내전근은 부분적으로 신경지배를 받게되므로 근력은 저하된다. 대퇴사두근은 비록 신경지배가 일부 이루어지고 있지만 임상적으로 의미 있는 기능은 갖지 못한다. 상기 장요근과 내전근을 제외한 하지의 근육은 모두 탈신경이 되어있다. 장요근과 내전근의 작용으로 고관절은 굴곡 및 약간의 내전 변형이 되는 경향이 있다.

L2의 감각 지배영역인 대퇴전면 중 2/3의 감각은 남아있고 그 이하의 부위는 소실된다. 슬개건반사는 L2, L3, L4에 의해 지배를 받지만 L2의 일부도 관여한다. 수의적 조절이 상실된다.

11. L3 injury(L3 intact)

장요근과 내전근은 제기능을 한다. 대퇴사두근은 약간의 위약이 있지만 상당한 근력을 갖는다. 이 밖의 근육들은 전혀 기능을 하지 않는다. 이 결과 고관절은 굴곡, 내전, 외회전의 경향이 있고, 슬관절은 신전된 상태를 유지한다.

슬관절의 높이까지는 정상이다. 슬개건 반사는 감소되고, 아킬레스 건반사는 소실된다. 수의적 조절이 상실된다.

12. L4 injury(L4 intact)

장요근과 내전근, 대퇴사두근의 근력은 정상이다. 슬관절 이하 하퇴부에서는 전경골근만이 기능을 하고 있다. 대퇴 전체 그리고 하퇴 및 족부의 내측면에도 감각을 갖는다. 슬개건 반사는 정상이다. 아킬레스건 반사는 소실된다. 수의적 조절이 상실된다.

13. L5 injury(L5 intact)

대둔근이 작용하지 않고 있기 때문에 고관절은 여전히 굴곡 상태를 취한다. 중둔근이 어느 정도 기능을 하기 때문에 내전근군의 길항으로서 작용한다. 내측 슬관절 굴근(L5)의 기능은 있지만 외측 슬관절 굴근(S1)의 기능은 없기 때문에 슬관절 굴근군은 일부 기능을 한다. 족관절 배굴근과 내반근은 기능을 한다. 그러나 족저굴근 및 외반근이 기능을 하지 않기 때문에 발은 종족(calcaneus) 변형을 초래하는 경향이 있다.

발의 외측부 및 족저부를 제외하고는 하지의 감각은 정상이다. 슬개건 반사는 정상이다. 아킬레스건 반사는 소실된다. 수의적 조절이 상실된다.

14. S1 injury(S1 intact)

대둔근이 약간 약한 것을 제외하고는 고관절 주위근의 근력은 정상이다. 슬관절의 신근 및 굴근군은 정상이다. 가자미근과 비복근(S1, S2)은 약하며, 또한 내재근의 근력(S3)이 약하기 때문에 족지는 갈퀴변형을 나타낸다. 하지의 감각은 정상이다. 항문 주위에 감각이 소실된다. 슬개건, 아킬레스 건 반사가 정상이다. 수의적 조절이 상실된다.

참고문헌

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