요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis) : 노인에서 걸을수록 다리가 터질 것 같고 저려요

2017-01-30카테고리 16 원본 보기

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 정의

한 레벨 이상에서 척추관이 좁아지면서 신경근 압박이 생기는 척추질환입니다. 해부학적인 협착증은 60세 이상에서 30% 존재하지만 이들 중 일부만이 임상적인 증상을 호소합니다. 노인에서는 대부분 퇴행성이 주 원인이며, 젊은 사람에서는 연골무형성증(achondroplasia) 등의 원인으로 20대나 30대에 증상이 생깁니다.

퇴행성 협착증의 호발부위는 L3~~4, L4~~5, L2~~3 레벨입니다. L5~~S1 레벨에서 중심부 협착은 흔하지 않지만 외측부위의 퇴행성 변화로 인해 L5 신경근 압박이 발생할 수 있습니다.

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 원인

선천성, 발육성

특발성
연골 무형성증

후천성

퇴행성 / 혼합형 / 외상성
척추 전방 전위증 또는 분리형
의인성 : 추궁절제술 또는 척추 고정술 후
대상성 : Paget’s disease, 불소침착증 등

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 분류

Central stenosis

Leads to “neurogenic claudication” “myelopathy”

Lateral stenosis : Lateral recess, Foraminal

Compression of an individual nerve root “radiculopathy”

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 병태생리

Venous congestion★
Arterial insufficiency
Inflammation
Instability
Biodynamic factor

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 임상증상

협착이 한참 진행하고 나서야 증상이 생깁니다. 때로 서서히 증상이 생기지만 갑자기 오기도 하며, 한쪽 또는 양쪽 다리에 오는 신경성 파행(요통은 동반되기도 하고 없을 수도 없음)이 전형적인 증상입니다.

신경성 파행증(neurogenic claudication)은 혈관성 파행증(vascular claudication)과는 다르지만 노인에서는 같이 동반되기도 합니다. 신경성 파행증의 증상은 신체 몸쪽에서 먼쪽으로 나타납니다(Sensory march : 기립위의 유지나 보행에 의해 둔부나 하지의 통증이나 저림 증상의 범위가 점점 넓어지고 걷기가 어려워진다). 걷거나 오래 서 있으면 피곤하고 다리에 힘이 빠지며, 앉거나 누우면 나아집니다.

허리를 뒤로 젖히면 척추관이 좁아지므로 환자들은 대부분 엉거주춤 구부리게 됩니다. 예를 들어 마트에서 장을 볼 때 환자들은 종종 카트에 기대곤 합니다(손수레 징후, shopping cart sign).

앉은 자세에서 통증이 개선되는 시간은 다양합니다. 잠이 든 후 몇 시간이 지나서 허리통증이나 다리통증으로 깨기도 합니다. 허리엉치부 통증은 흔하지는 않지만 보행 시나 서있는 자세에서 주로 생긴다. 다리에 힘이 없고 뻐근하다고 호소하는 경우도 있습니다.

척추전방전위증(spondylolisthesis), 혈류장애, 엉덩관절의 골관절염이 때로 함께 나타나기도 하며, 비만이 동반되어 있기도 합니다.

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 이학적 검사

특징적인 이학적 검사가 소견이 없습니다. SLR test도 대개 음성 신경학적 검사도 대개 정상(단, 외측부 협착증 시는 DTR 감소 가능)입니다.

다리에 힘이 없다고 호소하지만 실제 근력약화는 흔하지는 않습니다. 고유감각(proprioception)의 장애로 경미하게 Romberg 검사 양성을 보입니다. 감각변화가 있는 경우에는 대개 분절성이며 한 레벨 이상에서 나타나기도 합니다. 건반사가 감소할 수도 있습니다. 혈류장애가 동반되어 있지 않는 경우에는 경골동맥의 박동이 정상입니다. 일부에서는 허리뼈 기형도 관찰됩니다. 장기능이상이나 배뇨문제를 호소할 수 있지만 항문조임근 문제는 거의 없습니다. 대부분의 환자가 노인이므로 감별을 위해 전립선이나 스트레스성 요실금 여부에 대해 평가할 필요가 있습니다.

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 영상 검사

X-ray(T10 레벨까지 포함, 골다공증도 보일 수 있습니다)

AP : 선천성 척추관 협착증시 요추 하부로 가면서 척추경간 거리가 좁아지는 소견을 보입니다.

2) Lateral : 추간판 간격 감소, 후관절 비후, 견인, 퇴행성 척추전방전위증이나 퇴행성 요추 측만증이 있는 경우 척추관 협착증이 있을 가능성 높습니다.

Flexion-Extension : 불안정성을 확인합니다.

CT : MRI에 비해 골조직의 이상에 의한 협착증을 용이하게 진단

MRI : 협착증 진단에 가장 우수한 검사

MRI : 요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 부작용/합병증

증상의 진행정도는 매우 다양합니다. 대부분의 환자들이 잘 견디며 신경학적 장애도 크게 발생하지 않습니다. 하지만 통증과 기능장애로 인해 삶의 질이 떨어지고 우울증이 오는 경우도 있습니다. 바로 서 있기가 힘들어 항상 구부정한 자세를 취하게 됩니다. 걷자마자 바로 파행증이 납니다. 마미증후군도 염두에 두어야 하지만 드문 편입니다.

요추 척추관협착증(Lumbar spinal stenosis)의 치료

대부분이 노인이므로 치료 시 동반된 질환들을 고려해야 합니다. 초기치료는 NSAIDs와 운동치료이며, 수중치료는 좋은 방법 중의 하나입니다. 마약성 진통제는 대개 필요로 하지 않습니다. 6달 내 3회까지 가능한 경막외 스테로이드 주사치료도 고려합니다. 경막외 스테로이드 주사는 50%의 환자에서 증상개선 효과를 보이지만 효과 지속기간이 4~6달 정도입니다.

보행이 힘들고 삶의 질이 감소한 환자에서는 수술을 고려합니다. 수술 후 예후 예측요인으로 나이보다는 동반된 질환의 고려가 더 중요합니다. 협착증에다가 전방전위증과 측만증이 동반된 경우에는 척추협착부 수술뿐만 아니라 척추융합술이 추가로 필요합니다.