흉추/요추 척추증(Thoracic/Lumbar spondylosis) : 40세 이상의 중년에서 오래된 등, 허리 통증이 있어요

개요

퇴행성(degenerative)이라는 용어는 정상적인 구조와 기능이 상실되어온 상태를 나타냅니다.

이러한 변화들은 골관절염(OA)과 비슷하며 퇴행성 상태는 척추의 골관절염 or 척추증으로 명명합니다.

척추에서 퇴행성 과정이 가장 심한 두 부분은 추간판과 척추후관절입니다.

1. 추간판의 변화 

시간이 지남에 따라 섬유륜의 콜라겐 구조가 일그러집니다 → 콜라겐의 변화된 교차결합에 의해 부분적으로 판구조가 찢어집니다 → 섬유륜의 수분과 프로테오글라이칸 성분이 감소합니다 → 퇴행성 변화는 수분의 감소가 주된 특징입니다(프로테오글라이칸은 감소하고 상대적으로 콜라겐은 증가). 

▶ 이러한 변화는 추간판의 역학적 특징을 변화시키고 압박에 대한 탄력성을 떨어뜨립니다. 

2. 척추후관절의 변화 

연골의 소실, 골증식체와 낭종(cyst)의 형성입니다. 

관절자체는 비대해집니다. 이러한 변화는 매우 왜곡된 구조를 초래할 수 있습니다.

1. 요추

1. 임상적 표현

① 대부분 40세 이상입니다. 젊은 환자들은 단독적인 하나의 부위에서 증상을 나타내는 경우가 일반적입니다.

② 원인은 요추의 퇴행성 과정을 촉진시키는 요인들(트랙터나 큰 트럭에 앉았을 때 생기는 것과 같은 진동, 수작업시 반복적으로 굽히거나 들어올리는 일, 흡연 등)입니다.

③ 요추의 퇴행성 질환으로 인한 주된 호소는 통증이며 항상 신체활동과 연관되어 있습니다.

④ 오랫동안 앉아 있는 것은 증상을 악화시킬 수 있습니다.

⑤ 환자들은 특히 아침에 강직을 호소하기도 합니다. 이런 경우 활동을 조금 하면 증상이 완화됩니다.

⑥ 이학적 검진상 두드러진 사항이 나타나지는 않습니다.

2. 진단 검사

(1) X-ray 

① 퇴행성 질환소견 : 추간판 공간감소, 골증식체(osteophyte), 인대골극 형성, 척추후관절의 비대, 척추후관절의 연골공간 감소 

② 퇴행성 과정 진행에 따라 종판이 인접한 곳에 반응성 골 형성이 나타납니다. 드물게는 이런 경화성 반응이 뚜렷하여 특발성 척추 과골화증을 초래합니다. 

③ 남성 < 여성에게 흔하고, L4 추체의 하연에 선택적으로 나타나는 것처럼 보입니다.

X-ray : 요추 척추증(Lumbar spondylosis)

(2) CT 

① 뼈로 된 해부학적 구조의 영상에 있어서 이상적입니다. 특히 척추후관절의 퇴행성 변화를 쉽게 알 수 있습니다.

② 관절의 비대는 종종 ‘숫양의 뿔(ram's horn)’ 모양을 나타냅니다. 

③ 추간판의 높이가 붕괴되면서 팽만해진 섬유륜과 함께 팽윤(bulging)이 생깁니다.

(3) MRI 

① 추간판에 영향을 미치는 퇴행성 질환을 감지하는 데 가장 민감한 장비입니다. 최초의 변화는 수분의 손실인데, 이러한 수분의 손실은 T2 강조 영상에서 신호강도의 감소로 쉽게 확인됩니다. 이것을 black disc disease라고 부릅니다. 

② 연골은 대개 T2 영상에서 중간 정도의 신호강도로 나타납니다. gradient echo images에서는 높은 신호강도로 나타납니다.

③ 척추 후관절 연골의 퇴행성 변화는 축상(axial) 영상에서 확인할 수 있습니다. 

④ 황색인대의 휘어짐(buckling), 과잉여분(redundancy), 비후(hypertrophy)는 T1에서 더 쉽게 발견됩니다. 

⑤ 종판과 인접한 골수의 변화는 T1, T2 강조영상에서 변화된 신호강도로서 나타납니다.

3. 치료 

(1) 비수술적 nonoperative 

① 퇴행성이라는 과정 그 자체는 비가역적이지만, 증상의 완화와 퇴행성 변화의 악화를 줄이기 위한 많은 조치가 취해질 수 있습니다. 

② 위험인자들 : 전방 굴곡 자세에서 반복적으로 들어올리는 동작, 몸 전체의 진동에 대한 노출, 장시간의 운전 

③ 문진사항 : 생활 패턴, 흡연, 비만 

④ 척추 주위와 복부 근육들을 강화시키는 것의 이론적 장점들 : 척추에 대한 부하를 감소시키고 비정상적인 움직임을 안정시키므로 운동 프로그램 권장하고, 척추의 움직임이 통증을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 하고 등척성 운동을 권장합니다.

⑤ 소염제, 진통제는 일시적으로는 급성기에 유용할 수 있으나 오랜기간 사용은 부적당합니다, 

⑥ 요천추 보조기는 복압을 증가시킴으로써 요추에 걸리는 하중을 감소시킬 수 있고 요추의 움직임을 제한할 수 있으므로 일부에서 유용할 수도 있습니다. 분절 불안정이나 척추전위증 환자에게 가장 효과적입니다. 

⑦ 치료는 적극적으로 시행되어야 하며 의사는 보조적인 입장을 취해야 합니다.

⑧ 요추를 이루고 있는 근육, 인대 등의 압통점을 찾아 침 시술을 시행합니다.

(2) 수술적 operative 

① 유합술 : 통증이 있는 사지관절에 대해 관절 고정술을 시행하는 정형외과적 원칙에 근거하고 있습니다. 

② 수술시 주의할 점

수술의 결과는 일정하지 않다. 수술을 제안하기 전에 통증원인을 가려낼 수 있다는 확신과 환자의 나이, 생활, 직업 등 고려해야 할 많은 요소들이 있습니다. 많은 부위를 유합시킬수록 수술의 규모는 커지고 수술로 인한 합병증, 실패 가능성이 큽니다. 

퇴행성 과정이 촉진되는 성향을 가진 여러 환부를 가진 환자는 수술 고려하면 안됩니다. 

비수술적 치료를 완전하게 시도해 보기 전에는 시행해서는 안됩니다. 

③ 적응증 : 젊고, 단일 부위의 질환이며, 수술 후에 중노동이나 고난도 스포츠를 할 계획이 없는 사람 

④ 유합기술 : 후측방 유합술, 전방 추체간 유합술이 가장 흔하다.

2. 흉추

1. 임상적 표현 clinical presentation 

① 흉추 추간판의 퇴행성 질환과 흉추 후관절의 관절병증은 국소 통증을 야기합니다. 어려운 점은 여러 내부장기의 질환이 비슷한 증상을 일으킨다는 것(대상포진, 심장질환, 호흡기의 문제, 복강내 질환)입니다.

② 증상이 있는 흉추의 퇴행성 질환은 모든 연령군에서 나타날 수 있습니다. 외상의 기왕력이 있기도 하며 추간판은 압박골절시 심하게 손상될 수 있습니다. 특히 종판이 심하게 손상될 수 있으며, 추체의 뼈는 치유되어도 추간판은 증상이 있는 채 남겨지는 경우가 있습니다. 

③ 이학적 검사시 국소 통증이 유발될 수도 있다. 신경학적 검사는 정상일 수가 많습니다.

④ 환자가 전방굴곡, 과신전하면 통증이 재현되기도 합니다. 

⑤ 대부분 증상은 추간판에 기인하고 통증은 굴곡시 증가됩니다. 척추후관절이 좀 더 관련되었다면 과신전할 때 증상이 악화됩니다.

2. 진단 검사

① 추간판 높이 감소의 증거가 있을 수 있습니다. 퇴행성 추간판은 석회화되고 X-ray 상에서 명확히 보입니다. 

② MRI를 이용해서 흉추 추간판의 상태를 비침습적으로 평가할 수 있습니다. 퇴행성 변화는 T2 강조영상으로 쉽게 확인되며 감소된 신호강도는 수분의 감소를 반영합니다.

3. 치료 

(1) 비수술적 nonoperative 

흉추의 퇴행성 질환에 대한 비수술적 치료는 요추와 비슷합니다. 생활방식의 변화, 운동, 약물요법입니다. 

근력강화는 척추주위 근육군에 집중합니다. 지구력 증가를 위한 유산소운동은 근육의 피로를 감소시키고 자세를 개선시키며, 통증 감수성을 변화시킬 수 있습니다. 대부분의 비스테로이드 소염제는 장기간 사용하면 안 됩니다.

흉추를 이루고 있는 근육, 인대 등의 압통점을 찾아 침 시술을 시행합니다.

(2) 수술적 operative 

증상이 있지만 신경학적 침습이 없는 흉추의 퇴행성 질환에 대한 수술은 거의 필요없습니다.

참고문헌

1. 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013

2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014

3. 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료. 김지형. 2011

4. AAOS 핵심 정형외과학 4판. John F. Sarwark. 2013

5. 임상의를 위한 통증의 영상진단과 치료. Steven D. Waldman. 2012

6. 응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010

7. 스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007