대퇴골두 무혈성 괴사(Avascular necrosis of the femoral head) : 평소 술을 많이 마시는 남성이 고관절 통증을 호소하며 절뚝거려요

대퇴골두 무혈성 괴사의 정의

대퇴골두가 다양한 정도로 괴사되는 질환이며, 외상으로 인한 대퇴골두로의 혈류장애, 다른 질환에 의한 순환장애 등이 원인이 될 수 있습니다. 초기에는 뼈세포(osteocyte)만 영향을 받지만 시간이 갈수록 뼈 구조가 붕괴되고 관절면이 주저앉아 관절염이 옵니다.

실제로 아주 빈도가 높지는 않으나 언론의 영향으로 환자들이 걱정하여 내원하는 경우가 많습니다(약 14000명/년, 2009기준) 

3050대에서 호발하며, 남자>여자, 양측성은 4272%이라고 보고되고 있으며 특발성이 가장 흔합니다.

위험요인에는 외상, 스테로이드 사용병력, 알콜 중독, 겸상적혈구성 빈혈, 류마티스 관절염, 전신 홍반성 낭창 등이 있습니다. 이 중 스테로이드의 경우, 사용 양과 사용기간이 관련이 있지만 때로는 1~2회의 복용만으로도 발생합니다.

대퇴골두 무혈성 괴사의 동의어

고관절 무균성 괴사(Aseptic necrosis of the hip)
고관절 골괴사(Osteonecrosis of the hip)

대퇴골두 무혈성 괴사의 분류

1. Stage 0 : Normal imaging 

2. Stage 1 : Positive bone scan / MR 

3. Stage 2 : Mottled femoral head / sclerosis / cyst / osteopenia 

4. Stage 3 : Crescent sign lesions + depression femoral head 

5. Stage 4 

1) Flattening articular surface 

2) Joint space narrowing 

3) Secondary acetabular changes

대퇴골두 무혈성 괴사의 임상증상

서혜부위, 고관절 가쪽, 엉덩이에 서서히 발생한 뻐근한 통증이나 욱신거림을 호소하며 골괴사가 되면 심한 통증을 호소합니다.

대퇴골두가 차차 붕괴되며 관절염이 생기며 골관절염과 증상이 감별하기 어려운 경우도 있습니다. 가동운동 제한이 올 수 있으며 종종 절뚝걸음이 점점 심해짐을 호소합니다(함몰이 진행할 경우 통증이 악화되고 파행이 생길 수도 있습니다).

둔부, 대퇴부 및 슬관절부의 동통을 호소하는 경우도 있기 때문에 요통과 좌골신경통으로 오진할 위험이 있습니다.  

대퇴골두 무혈성 괴사의 이학적 검사

하지직거상이나 고관절 가동 운동 시 통증이 있으며, 특히 내회전에 제한이 옵니다.

종종 절뚝걸음을 걸으며, 2차성 관절염이 생기면 트렌드렌버그 보행(Trendelenburg gait)을 할 수 있습니다.

골두 함몰이 심할 경우 환측 하지의 단축이 있을 수 있습니다.

Log-roll test, Patrick test에서 양성 소견을 보입니다.

대퇴골두 무혈성 괴사의 영상 검사

Pelvic AP view, Hip joint의 frog-lateral X-ray 검사를 해야합니다(보다 초기에 변화를 보이는 것은 frog leg lateral view).

초기에는 뚜렷한 이상 소견이 없다가 시간이 지나면서 점차 괴사부 외연을 따라 골음영이 증가하고, 괴사부 내 골음영도 불규칙하게 변합니다.  

대퇴골두 연골하 골절이 있을 경우 crescent sign이 관찰되고, 괴사 부위가 함몰될 경우 골두가 납작해지면서 이차적인 퇴행성 변화가 초래됩니다(대퇴골두가 차차 붕괴되고 절구가 2차성 퇴행변화가 오면 퇴행성 고관절염과 감별이 어려울 수 있습니다).

X-ray : 대퇴골두 무혈성 괴사(Avascular necrosis of the femoral head)

골괴사가 의심되지만 X-ray 소견이 정상이면 MRI를 해야 합니다(괴사가 생기고 3~4주 후에야 MRI상 이상 소견이 관찰됩니다). 한쪽의 비외상성 골괴사 환자에서 MRI 결과 증상이 없는 반대쪽에서 초기 골괴사가 발견되면 상태가 진행되기 전에 수술을 합니다.

1. T1 weighted image

1) Hypointense peripheral band : reactive interface 

2) ±Hypointense bone marrow edema & joint effusion  

3) Subchondral changes in antero-superior quadrant of head with single line density, demarcating normal from ischemic bone

2. T2 weighted image

1) Characterstic ‘double line’ sign in 80%  

2) High signal line inside a low signal line(double-line sign)

3. MR arthrography(T1 C+) 

1) Early stage : decreased enhancement 

2) Nonviable trabeculae + marrow : no enhancement 

3) Enhancement corresponds to reparative zone

대퇴골두 무혈성 괴사의 치료

이 병의 자연 경과를 아는 것이 치료 방침을 선택할 때 중요합니다. 진단은 되었지만 통증이 없는 경우에는 일단 기다려 보는 것이 답입니다. 함몰이 꽤 있음에도 통증이 경미해 기다리는 사례도 있습니다.

대부분 괴사는 대퇴골두는 골절이 발생하면서 함몰로 진행되지만, 괴사의 크기가 작은 경우나 위치가 좋은 경우에는 골절이나 함몰이 생기지 않고 통증 없이 지낼 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

크기가 어느 정도 크더라도 병변이 골두 내측에 위치하거나 골두의 중앙에 있는 경우에는 골절이나 함몰이 발생하지 않는 것으로 알려져 있습니다.

일단 골절이나 함몰이 발생하여 통증이 생겼다고 하더라도 약 20%의 환자에서는 별다른 치료 없이 상당 기간을 지낼 수 있습니다.

보존적 치료시 고관절에 관절지를 내는 대퇴신경의 포착을 풀기위해 장요근에 침 치료를 시행합니다.

통증이 일상생활에 지장을 줄 정도라면 인공관절 치환술이 필요해집니다.

참고문헌

1. 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013

2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014

3. 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료. 김지형. 2011

4. AAOS 핵심 정형외과학 4판. John F. Sarwark. 2013

5. 임상의를 위한 통증의 영상진단과 치료. Steven D. Waldman. 2012

6. 응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010

7. 스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007