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회전근개 파열(Rotator cuff tear, Rotator cuff rupture) : 무거운 물건을 들고 난 후, 팔을 들 수가 없어요

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회전근개 파열의 정의

회전근개는 급성으로도 손상되지만 대부분은 연령과 관련된 퇴행성 파열(40세 이후에 나타나 노령이 될수록 그 빈도가 증가), 만성 기계적 충돌, 힘줄로의 혈류장애가 원인입니다.

일반적으로 파열은 극상근건(95% 이상)에서 시작하며 앞쪽 및 뒤쪽으로 진행할 수 있습니다.

40세 이하에서는 완전 파열은 드물며, 60세 이상에서는 25% 정도 빈도로 발생합니다. 

파열이 있는 대부분의 노인환자(70세 이상에서는 70%가 partial tear 소견)는 무증상이거나 경미한 증상 정도입니다.

회전근개 파열의 분류

  1. 부분층 파열(Partial thickness tear) 

  1. 관절측(Articular side)

  2. 점액낭측(Bursal side)

  3. 건 내부(Interstitial) 

  1. 전층 파열(Full thickness tear) : 최대 직경을 기준으로 소파열(1cm 미만), 중파열(13cm), 대파열(35cm), 광범위 파열(5cm 이상)로 나눌 수 있습니다.

회전근개 파열의 임상증상

급성기에 통증, 근력 제한 있다가 염증기가 지나가면 통증이 줄고 다른 근육들의 힘에 의해 근력도 돌아오는 양상입니다.

주된 호소는 수개월된 만성 어깨 통증과 발병 시 통증 유발 요인에 대한 얘기를 하는 것입니다.

야간통증과 아픈 쪽으로 누워 자지 못하는 것이 가장 특징입니다.

그 외 흔한 증상은 팔을 올릴 때 근력약화, 뭔가 걸리는 듯한 느낌(catching), 거슬리는 느낌(grating)입니다.

회전근개 파열의 이학적 검사

어깨 뒤가 주저 앉은 듯한 느낌은 극하근의 위축을 시사하며 장기간 동안의 파열이 있는 경우에 보입니다.

수동적 가동 범위는 거의 정상이지만, 능동적 운동범위는 제한될 수 있습니다(관절 운동 제한은 특징적이지 않으나 내회전이 제한되는 경우가 많으며 오십견과 다른 것은 passive ROM은 정상이라는 점입니다). 파열 부위가 크면 팔을 머리 위로 올리는 동작을 시킬 때에 어깨를 움츠리는 정도만 가능합니다.

수동적으로 팔을 90º 정도 외전시킨 후, 치료사가 손을 놓으면 그 자세를 유지하지 못합니다. 하지만 일부 환자에서는 파열 부분이 있어도 능동적 운동범위의 제한이 없을 수도 있습니다.

팔을 올릴 때에 어깨 끝에서 뭔가 걸리는 듯한 느낌이 납니다. 상완골 대결절 부위에 압통이 대부분 존재합니다.

Drop arm test

극상근 파열의 경우 Jobe test 혹은 empty can test를 시행하여 극상근 근력의 저하를 확인할 수 있고, 광범위한 후상방 회전근개 파열이 있는 경우 외회전 지연 징후(external rotation lag sign)이 나타날 수 있습니다.

외회전 근력 검사에서 상당한 근력 약화는 종종 회전근개 대파열(3~5cm)을 시사합니다.

견갑하근이 파열된 경우 lift-off test 및 belly-press test에서 양성 소견을 보이는 경우가 많습니다.

 

Lift-off test

Belly-press test

회전근개 파열의 영상 검사

30º caudal tilt view에서 견봉 아래쪽 면에서 뻗어나온 골극이 종종 보입니다. 골극을 시사하는 낚시바늘 모양의 견봉(hooked acromion)을 outlet view에서 확인할 수 있습니다. 다만 골극이 있다고 해서 회전근개 파열을 시사하는 것은 아닙니다.

크고 오래된 파열 시에는 AP view에서 관절와로부터 위쪽으로 전위된 상완골두가 보이며 이는 회전근개 관절병증(rotator cuff arthropathy)을 시사합니다.

만일 진단이 애매하거나 수술이 필요하다고 판단되면 MRI를 시행합니다. MRI에서는 근육의 상태, 파열의 정도를 알 수 있습니다. 다만 MRI상 병변의 진행 정도와 증상의 경중이 일치하지 않는 경우가 많습니다.

X-ray : 회전근개 파열(Rotator cuff arthropathy)

회전근개 파열의 치료

비수술적 치료로는 안정, 근력강화와 스트레칭 운동 등이 있습니다. 스테로이드 주사는 동반된 견봉하점액낭염의 염증감소와 단기간의 통증 호전 효과가 있지만 건을 약화시킬 수 있고, 반복주사 시에는 회전근개 파열을 진행시킬 수 있으므로 신중하게 판단해서 시행합니다.

통증 감소와 회전근개 회복 도모를 위해 어깨 관절과 주위 연부조직에 침 치료를 시행합니다.

성공적인 치료를 위해 운동치료가 중요한데 먼저 완전한 ROM을 얻도록 해야 합니다. ROM이 회복되면 회전근개 강화운동을 시행하고 이후 견갑 안정화 운동을 시행합니다. 

모든 운동 치료는 항상 통증이 유발되지 않는 범위 내에서 시행하고, 근력 강화 운동을 너무 과도하게 시행하지 않습니다.

 

대개 증상이 심하고 3~6개월의 재활치료에 효과가 없으면 수술을 고려해야 합니다.

활동량이 많은 젊은 연령의 환자, 외상성 파열, 심각한 기능 소실이나 근력의 저하를 동반한 경우 고려합니다.

참고문헌

  1. 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013

2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014

  1. 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료. 김지형. 2011

  2. AAOS 핵심 정형외과학 4판. John F. Sarwark. 2013

  3. 임상의를 위한 통증의 영상진단과 치료. Steven D. Waldman. 2012

  4. 응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010

  5. 스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007

  6. 근골격 영상의학. 강흥식. 2013

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