반월상 연골 손상(Meniscus injury, Meniscal tear) : 오리 걸음을 많이 걸은 뒤 무릎 통증이 생겼어요

정의

반월상 연골 손상은 외상에 의해서도 일어나지만, 중년 이후에는 별다른 외상 없이도 매우 흔하게 발견됩니다.

반월상 연골은 내측과 외측, 후각, 전각을 가리지 않고 파열될 수 있지만, 그 중에서도 내측 반월상 연골 후각부 파열이 가장 흔합니다. 

반월상 연골의 가장 중요한 기능은 하중의 분산으로 관절면에 가해지는 axial load를 tensile stress로 전환시켜 관절면에 직접적으로 가해지는 하중을 줄이게 되며, 연골판이 없는 경우 관절면의 하중이 3.5배까지 증가하는 것으로 보고되어 있습니다. 

연골판의 손상으로 기능을 상실하거나, 절제술로 연골판이 소실되는 경우 골관절염이 빠르게 진행할 수 있습니다.

손상기전

손상기전으로는 Trauma, Compression, Rotational force, Valgus force, Usually combination of forces 등이 있습니다.

단독으로 손상되기도 하며, 또는 MCL or ACL injury와 동반되기도 합니다.

반월상 연골은 수직 힘에는 비교적 강하나 눌러진 상태에서 비트는 힘에는 약합니다. 

성인의 반월상 연골 손상은 저절로 아물지 않으며 파열이 점차 진행합니다.

분류

파열의 길이와 파열의 깊이, 파열의 위치 및 파열 양상에 따라 분류합니다.

파열의 양상에 따라서는 종파열(longitudinal/vertical tear), 수평파열(horizontal tear), 방사 파열(radial tear), 판상 파열(flap tear), 복합 파열(complex tear) 등으로 분류합니다.

임상증상

전형적인 증상은 통증의 부위가 주로 파열된 반월상 연골이 있는 관절면 주위에 국한되어 있으며, 특정한 자세나 동작, 즉 앉았다가 일어나기, 계단 오르내리기, 무릎을 회전시키는 동작 등에서 걸리는 느낌이나 어긋나는 느낌 등과 함께 통증이 동반됩니다(일부에서는 불안정한 큰 파열 조각이 꼬여서 locking이 초래됩니다).

휴식시 통증은 거의 없는 양상이 나타납니다.

1. 급성 반월상 파열(Acute meniscus tear)

손상에 의한 경우에는 전형적으로 무릎 비틀림 손상 병력이 있습니다. 

대부분 급성 손상 후에도 보행을 할 수 있으며 때로는 운동경기에도 참여할 수 있습니다. 

급성 손상 후 차차 시간이 경과함에 따라 종창(swelling)과 강직감(stiffness)가 나타나게 됩니다.

외상성 파열손상이 있는 젊은 환자는 많은 삼출액 또는 관절혈증이 특징입니다.

퇴행성 파열 또는 혈관분포가 없는 중앙부 파열 시엔 삼출액이 적거나 안 생깁니다.

치료를 안하고 방치하여 수 주가 지난 후에 통증이 동반된 마찰음(clicking), '뚝‘하는 단열감(popping), 또는 잠금(locking)과 반복적인 강직감(stiffness)을 이유로 병원을 찾아오는 경우도 있습니다. 

2. 퇴행성 반월상 파열(Degenerative meniscus tear)

퇴행성 파열이 생기는 노인에서는 특별한 손상병력은 없이 단순한 신체활동(예: 쪼그린 자세에서 일어날 때) 정도의 병력을 얘기합니다. 

전형적인 임상상은 50~60세의 비교적 고령의 환자가 걷다가 삐끗하는 정도의 경도의 외상에서 ‘뚝’하는 느낌과 함께 보행이 불가능해질 정도가 되는 것이며, 관절 운동 범위의 부분적인 제한과 함께 내측 관절면 후방 부위에 심한 압통을 호소하는 양상입니다.

이 경우 MRI상 MMPH(Medial meniscus posterior horn)에 radial tear가 있으며, 많은 경우 파열부위에 degenerative change가 동반되어 있습니다(Posterior horn tear라도 whole joint pain or anterior knee pain 있을 수 있다).

중년 이후에 비교적 흔하게 발생하는 MMPH의 radial tear, 소위 root tear라고 불리는 파열은 젊은 나이에 비교적 큰 외상에서 발생하는 root의 avulsion tear와는 구별되어야 합니다.

Bucket handle tear의 경우에는 전위된 반월상 연골편에 의해 신전의 제한이 발생하며 정상적인 거의 불가능할 정도가 되며, 이 경우는 비교적 수상 초기에 수술을 하는 것이 봉합술의 가능성과 성공률을 높일 수 있습니다.

이학적 검사

1. 관절면의 압통이 가장 특징적이나, 내측 관절면, 특히 후방부위에는 정상적으로 압통이 있을 수 있으므로 건측과 비교하여 평가하는 것이 매우 중요합니다(Medial joint line pain is 34.5% predictor of meniscal injury / Lateral joint line pain is 49.1% predictor of meniscal injury / Shelbourne et al 195)

젊은이의 경우 신체검사가 일치하지 않는다면(관절면 압통은 있는데, McMurray는 정상 / 또는 그 반대)  2주 기다려 보고 통증이 지속되면 MRI를 촬영합니다.

노인의 경우 MRI보다 이학적 검사를 더 신뢰하며 더 중요하게 생각하는 검사는 시간입니다.  

급하게 통증이 시작되었다고 하면 좀 시간을 갖고 기다렸을 때 좋아지는 경우가 있어 기존의 퇴행성 관절염이 최근의 운동이나 동작으로 다소 악화된 것으로 간주하며 1~2주 정도 기다린 후에도 통증 지속되면 MRI를 촬영합니다.

2. Mcmurray’s test : 무릎을 굴곡시킨 상태에서 내회전 혹은 외회전을 가하고 신전시켜 파열된 반월상 연골을 전위시킴으로써 통증이나 관절면에서 갑작스러운 반월상 연골의 움직임을 유발하는 검사로 전통적으로 많이 사용하는 이학적 검사입니다.

일반적으로 내측 반월상 연골의 파열인 경우 경골의 외회전, 외측 반월상 연골의 파열인 경우 경골의 내회전에서 양성의 소견이 보이나 위양성이 있을 수 있고 파열의 양상에 따라 위음성이 있을 수 있어 이것만으로 파열 여부를 판단하기 어려울 수 있습니다.

3. Apley's compression test : 환자를 복와위 자세에 위치시키고 무릎관절을 90도 굴곡한 상태에서 시행합니다. 

경골을 원위 대퇴골에 압박한 상태에서 내측 반월상 연골을 검사할 때에는 경골을 외회전시키고, 외측 반월상 연골을 검사할 때에는 경골을 내회전시킵니다. 이 때 통증이 발생하거나, 경골을 신연시키면서 검사를 반복하는 경우에 통증이 경감되면 파열을 의심할 수 있습니다.

영상 검사

X-ray는 동반될 수 있는 골절, 박리성 골연골염, 관절내 유리체 등의 여부를 확인할 수 있습니다. 또한 동반된 퇴행성 관절 변화를 확인하기 위해 반드시 필요합니다.  

MRI는 가장 유용한 검사로서 내측 반월상 연골의 파열을 진단함에 있어 민감도 및 특이도는 각각 90%까지 보고되고 있으며, 외측 반월상 연골 파열에 있어서는 특이도는 90%, 민감도는 80%로 보고되고 있습니다.

하지만 소아에서는 반월상 연골 내에 혈관이 발달되어 있어 MRI상 마치 파열로 오인될 수 있어 주의해야 합니다.

MRI : Normal Left Knee MRI

MRI : Medial meniscal tear

MRI : Horizontal meniscal tear

MRI : Bucket handle tear

MRI : Bucket handle tear with a fragment

MRI : Full thickness radial tear

치료

1. 보존적 치료

중년 이후에는 반월상 연골 파열이 매우 흔하게 발생되며 증상과 무관한 경우가 많아 설령 MRI에서 반월상 연골 파열이 있다 하더라도 환자의 무릎 통증이 과연 파열된 반월상 연골에서 오는 것인지 판단하는 것이 중요합니다.  이는 중년 이후에 전위가 거의 없는 수평 파열에 대한 수술적 치료를 결정하는 것에 매우 중요합니다.

중년 이후에 발생하는 퇴행성 변화가 동반되어 있고 가벼운 외상이나 특별한 외상 없이 발생되는 MMPH에서 radial tear, 소위 root tear의 치료는 논란의 여지가 있으며 봉합술을 시행하는 경우 조직의 퇴행성 변화로 단단한 고정을 얻기 어렵고 재파열의 가능성이 많으며 또한 장기간의 비체중부하는 근력의 약화로 오히려 무릎의 기능을 떨어드릴 가능성이 있으므로 선별해서 시행해야 합니다.  

보존적 치료가 비교적 성공적이어서 많은 환자에서 1~2개월의 보존적 치료 후 상당한 통증의 감소를 보이므로 보존적 치료를 우선적으로 고려합니다(보존적 치료 과정에서 진통, 근위축 예방, 운동시 동통의 완화를 위해 침 치료가 많은 도움이 됩니다).

2. 수술 적응증

비교적 젊은 나이에서 외상에 의한 반월상 연골 손상이 있고, 특히 봉합술이 가능한 파열로 판단될 경우 적극적인 수술적 치료가 요구됩니다.  

절제술을 해야하는 파열의 경우 보존적 치료에 반응하지 않고, 반월상 연골이 전위되면서 일어나는 기계적인 증상이 있는 경우 고려합니다.

3. 절제술

절제술의 원칙은 불안정하고 감입이 일어나는 파열된 부분을 제거하되 가능한 반월상 연골을 보존하는 것이며 정확한 절제 정도를 결정하기 위해 반월상 연골 병변을 반복적으로 탐침하고 검사하여야 합니다.

봉합술보다는 절제술을 시행하여 하는 경우는 다음과 같습니다.

1. Degenerative, poor tissue

2. Chronic shorten bucket handle tear

3. White zone tear

4. 환자가 봉합술 후 재활을 받아들일 수 없는 상황이거나 봉합술의 실패율(20% 이상)을 받아들이지 못하는 경우

5. Older, sedentary patient

중년 이후의 반월상 연골 절제술 후 나쁜 예후를 보이는 인자는 다음과 같습니다.

1. 이미 진행된 방사선학적 무릎 골관절염이 있는 경우

2. Malalignment가 동반된 경우

3. MRI에서 bone marrow edema가 동반되어 있는 경우

4. 여성

5. 비만

6. 불안정성 동반된 경우

7. 만성적인 경과를 가진 경우

4. 봉합술

봉합술은 반월상 연골 파열에 이상적인 치료이지만 실제로 봉합술을 시행할 수 있는 경우가 많지는 않습니다.

봉합술에 가장 이상적인 손상은 red zone에서의 longitudinal tear이지만, 불안정성이 없는 1cm 미만의 red zone에서의 longitudinal tear는 봉합할 필요가 없습니다.

White zone의 파열에 대하여 절제술을 시행하는 것에는 이견이 없으나, red-white zone의 경우 특히 젊은 환자에서는 환자와 실패할 가능성에 대하여 충분한 논의를 한 후 가능한 봉합술을 시행할 것을 고려해야 합니다.

참고문헌

1. 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013

2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014

3. 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료. 김지형. 2011

4. AAOS 핵심 정형외과학 4판. John F. Sarwark. 2013

5. 임상의를 위한 통증의 영상진단과 치료. Steven D. Waldman. 2012

6. 응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010

7. 스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007