[한방이비인후과]콧물(Rhinorrhea), 코막힘(Nasal obstruction) : 만성 비염이 있어서 코가 막히고 콧물이 나요

1. 개요

콧물과 코막힘은 매우 흔한 증상으로 보통은 함께 나타나나 가끔은 따로 나타나기도 한다. 가장 흔한 콧물의 원인 두 가지는 바이러스성 감염과 알레르기성 반응이다.

비염이란 콧물, 재채기, 가려움증 및 코막힘 중 한 가지 이상의 증상을 동반하는 비 점막의 염증성 질환을 의미한다. 그러나 '진단 시에 비강 내의 염증반응 자체를 확인하는 것은 현실적으로 어렵기 때문에 통상적으로 가려움증, 재채기, 비루 및 코막힘 등 증상의 유무를 근거를 두고 진단이 이루어진다.'

비염은 여러 가지 원인 및 병태생리가 복합적으로 작용하여 발생하는 경우가 많다. 비염의 임상적인 양상에 따라 급성 비염, 만성 비염, 위축성 비염으로 크게 나누기도 한다. 급성 비염은 흔히 감기라고 말하는 감염성 비염이며, 만성 비염은 원인에 따라서 감염성과 비감염성으로 크게 나누고 있다. 비감염성 만성 비염의 원인으로는 알레르기 비염, 비강 구조의 해부학적 이상, 자율신경계의 불균형, 호르몬 이상, 약물, 정서 불안 등이 있다.

비염이라는 단일질환은 임상에서 빈번하게 만나는 것으로, 비염을 주소로 내원하기도 하고, 여러가지 호소 중 부소로 발견되기도 한다. 사실 임상에서 비염의 치료는 일차적으로 그 질환을 주소로 내원하는 경우로 한정할 수 있다. 그러나 대다수의 환자나 보호자는 병식에 익숙하지 않으므로, 사실상 비염이 아닌 증상을 비염으로 알고 내원하는 경우 역시 많다. 따라서 비염의 임상적 접근은 전형적인 비염, 그리고 비염이 아닌 호흡기의 불편한 증상을 비염으로 착각하고 내원하는 경우로 나누는 것이 더 간명하고 쉬운 접근이 될 수 있다.

비염이 아니면서도 비염으로 알고 있는 경우 중 가장 빈번한 증상은 부비동염(축농증)이다. 이에 부비동염의 경우를 전형적인 비염과 묶어 비염치료의 protocol를 한정하고, 그 외 간혹 사용되는 처방으로 protocol을 확장해가는 것이 비염치료에 있어 쉽고 간명하면서도 치료확률을 높이는 접근방법이 될 수 있다.

전형적인 비염은 맑은 콧물의 과잉분비와 발작적인 재채기가 주된 증상으로 나타난다. 그와 함께 호흡기점막의 부종으로 인한 코막힘이 자주 동반된다. 또한 후비루, 가래 등 호흡기 분비물의 과잉이 인후부 전반의 점막표면에서 나타나며, 이는 고방에서 빈용되는 약독 중 마황, 세신, 오미자, 건강 등의 치료목표로 인식할 수 있다.

부비동염으로 표현되는 증상은 이와 달리 주된 증상은 코막힘이며, 부수적으로 분비물이 보이기도 하지만, 대체로 분비물의 점성이 높은 것이 전형적인 비염과의 차이가 된다. 이러한 증상은 고방에서 빈용되는 약독 중 조협, 길경 등의 치료 목표로 인식할 수 있다.

2. 병력청취

1. 현병력
   (1) 콧물은 언제부터 있었습니까?

(2) 콧물의 양상은 어떻습니까?(묽은가, 점액성인가, 악취가 나는가, 피가 묻어나는가)

(3) 얼마나 오래 콧물이 지속되었습니까?

(4) 콧물이 한쪽에서만 나오지는 않습니까?

(5) 환자의 위치, 계절, 알레르겐에의 노출에 의해 유발됩니까?

(6) 콧물을 악화시키거나 완화시키는 환경이나 물질이 있습니까?

(7) 열, 얼굴 압통, 눈물이나 눈 가려움, 인후통, 발열, 기침, 권태감 등과 동반됩니까?

2. 과거력

(1) 기저질환의 유무 : 당뇨, 결핵, 고혈압, 간질환, 알레르기질환, 면역결핍질환

(2) 투약병력 : Topical decongestant를 사용하고 있습니까? 사용했다면 끊은지 얼마나 되었습니까?

3. 가족력/사회력

(1) 알레르기질환의 가족력

(2) 술, 담배, 커피 복용여부

3. 신체검진

1. V/S : 일반적인 바이탈

2. G/A : 기본적인 외양(안색, 표정, 행동을 관찰)

3. HEENT : 코와 부비동을 철저하게 검사(국소 홍반, 압통), 비점막의 색과 부종, 분비물의 성상, 이물의 유무, 화농성, 혈성

4. Chest : 폐렴증상이 없는지 파악

4. 진단을 위한 검사

대부분의 환자에서는 특별한 검사가 필요없다. 당뇨 또는 면역결핍 환자의 침습성 부비동염은 CT촬영의 적응증이 된다.

5. 치료

1. 알레르기 비염

(1) 한방진료의 레슨

급성기와 관해기로 분류하여 치료한다. 급성기는 수독으로 생각하여 치료한다. 관해기는 각 환자의 약점을 보강, 수정한다. 체질개선의 뜻을 지닌 관해기의 치료기가 중요하며, 알레르기증상이 나타나지 않는 시기에 한방치료의 특징이 있다. 환자에게도 그렇게 설명하고 1년을 통해서 치료하는 것이 바람직하다. 하나의 목표로서 복용 후 2년 동안 증상이 나타나지 않으면 치료를 종결하는 것으로 기준한다. 급성기의 효과판정은 주변증상 개선도 포함하여 24주간으로 하며, 위장증상 등 바람직하지 않은 증상이 나타났을 때의 처방변경에 대한 효과는 12주간으로 판정한다.

1. 급성기  1) 재채기, 콧물형  (1) 마황을 사용할 수 있는 경우  ① 소청룡탕 : 젊은 사람으로 위장이 튼튼한 경우  ② 마황부자세신탕 : 중장년의 제1선택제(다만 혈압이 높은 경우는 제외)    (2) 마황을 못쓰는 경우  ① 영감강미신하인탕 : 위장이 약하고 안색이 나쁜 경우  ② 당귀사역가오수유생강탕 : 냉증, 한냉 자극으로 증상이 악화되는 경우    2) 코막힘형  (1) 갈근탕/갈근탕가천궁, 신이 : 젊은 사람의 농비루   (2) 신이청폐탕 : 후비루, 비용을 동반하는 경우  3) 비용의 치료  (1) 알러지성 비용 : 갈근탕/갈근탕가천궁, 신이  (2) 염증성 비용 : 신이청폐탕, 시호제, 형개연교탕  (3) 아스피린성 천식성 비용 : 신이청폐탕     2. 관해기(근본치료)  1) 당귀작약산 : 냉증. 얼굴이 부석부석함  2) 계지복령환 : 코끝이 붉거나 암적색인 경우, 월경통, 어깨결림 등  3) 소건중탕 : 허약체질, 코피가 나기 쉬운 경우  4) 진무탕 : 추워지면 콧물이 나오는 경우  5) 인삼탕 : 위장이 약한 경우  6) 시호계지탕 : 흉협고만 등을 참고하여 시호제로부터 적당히 선택  7) 반하사심탕 : 소화기 증상과 관련하면 아주 유용한 처방  8) 가미소요산 : 변화다양한 증상 호소를 참고  9) 계강조초황신부탕 : 부비동의 불쾌감이나 동통을 참고  10) 팔미지황환 : 노화와 관련된 증상을 참고

(2) 알기쉬운 이비인후과 한약처방 가이드

한의학에서 알레르기 비염은 한과 수체의 체질을 기본으로 하여, 비점막의 기도로써 유지기능이나 생체방어기능이 실조된 병태이다. 한과 수체의 전형적인 증례에서는 하비갑개 관찰 소견에서 창백한 부종성 비점막이 보인다.

한약을 사용하는 목표는 국소 비점막의 혈류개선, 비점막의 가온, 국소 신진대사의 항진, 나아가 세포의 수분대사 촉진을 통한 비점막의 방어기능을 회복시키는데 있다.

대표적인 처방인 소청룡탕은 비점막을 따뜻하게 하여 수분대사를 개선시키고 과잉 알레르기 반응을 억제하여 항원제거반응을 높이는 작용을 한다. 또한 가온기능을 강화시킨 처방에는 부자가 포함된 마황부자세신탕이 있다. 그런데 화분증의 증상악화시기에 비점막은 발적, 충혈, 종창되는 급성 염증을 보인다. 심하면 안면피부나 안검점막의 소양감을 수반하기도 한다. 이는 국소적인 염증을 나타내는 열성 변화와 체질적인 특성인 수체가 병합된 것을 이해할 수 있다.

화분증으로 발생한 염증반응인 열증을 억제시키기 위해서는 마황과 석고가 포함된 처방이 적합하며 그 대표처방이 월비가출탕이다. 소청룡탕도 화분증 치료에 사용가능하지만 중등도 이상의 증례에서는 효과가 부족한 편이다.

화분증 치료는 현재 나타난 증상, 즉 표증을 완화시켜 고비를 넘기는 처방을 중심으로 표치를 한다. 한편, 통년성 알레르기 비염의 치료는 향후 체질이 좋아질 수 있도록 병의 본질인 체질을 치료하는 본치를 할 수 있는 처방을 고려하는 것이 장기적 관점에서 효과가 높다. 만성기 통년성 알레르기 비염의 한방치료 목표는 기능부전에 빠져 있는 비점막의 상태를 조절하는 것이다. 또는 말초모세혈관 환경을 개선하는 약제, 스트레스로부터 자율신경 안정을 목적으로 한 시호제, 점막을 가온하는 약제, 비점막의 기능을 개선시키는 기제와 이수제가 배합된 처방들이 통년성 알레르기 비염 치료에 적합하다.

알레르기 비염에 사용하는 약물은 비점막의 색이 창백한지 여부에 따라 결정할 수 있다. 창백한 색 소견은 한증으로 진단하고, 마황부자세신탕을 선택한다. 주요 약제는 마황과 부자이다. 충혈이나 염증소견이 있는 경우는 열증으로 진단하고 월비가출탕으로 선택한다. 주된 약제는 마황과 석고이다. 그 중간에 위치하는 처방이 소청룡탕이다. 알레르기 비염의 표준적인 점막소견을 보이는 환자들에서는 소청룡탕의 적응 범위가 가장 넓다. 소청룡탕에는 가온작용을 하는 건강이 포함되어 있다. 부자보다는 작용이 약하지만 마황부자세신탕보다는 수체의 개선 효과가 높다.

2. 부비동염

급성 부비동염과 만성 부비동염으로 나누어 치료한다. 급성 부비동염은 발병 후 약 1개월 이내에 증상이 소실되는 것, 만성 부비동염은 증상이 3개월 이상 지속되는 것을 말한다. 치료법은 약물요법, 처치 및 국소요법, 수술로 나뉜다.

참고문헌 

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

6. 양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008

7. 한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009