[한방신경정신과]불면증(Insomnia) : 저녁에 누워도 잠이 안와요

1. 개요

불면증은 원기회복이 되는 수면을 못 취하거나, 잠이 들거나 유지하는데 적어도 1개월 이상 어려움이 지속되는 경우를 말한다. 보통 여성에서 흔하며, 수면 유지 곤란이나 새벽에 일찍 깨는 증상은 특히 노인에서 더 흔하다. 불면증은 성인의 12%에서 나타나는 흔한 증상이며, 일차기관에 방문하는 20%가 유의한 수면 이상을 호소한다. 불면증은 다양한 원인에 의해 발생하는 증상으로 하나의 진단으로 생각하기보다는 불면증의 원인을 찾아 치료하는 것이 중요하다.

2. 진단기준 및 원인

1. 일차성 불면증

2. 신체 질환과 관련된 수면장애 : 내분비 또는 대사질환, 감염, 신생물 또는 다른 질환, 통증 또는 불편한 상황, 뇌간 또는 시상하부 병변, 노령

3. 정신 질환과 관련된 수면장애 : 불안, 우울증, 수면무호흡증후군, 외상후 스트레스 장애, 정신분열병 등 정신병, 기타 다양한 정신질환

3. 병력청취

1. 현병력

(1) 불면증이 언제부터 생겼는가?

(2) 입면 장애 or 수면 유지 장애 : 잠을 잘 들지 못하는가? 잠드는데 몇 시간이나 걸리는가(latency time)? 자다가 몇 번이나 깨는가? 

(3) 불면을 덜어주는 것(술, 담배, 수면제)이 있는가(Rel fx)?

(4) 불면을 더 심하게 하는 것이 있는가(Agg fx)?

(5) 불면과 동반되는 증상(코골이, 악몽, 우울증, 불안, 걱정)이 있는가(Ass sx)?

(6) 자기 전에 음식을 먹는가? 잠자리 환경은 어떤가?

(7) 이전에도 이전 수면장애가 있었는가?

2. 과거력

(1) 기저질환의 유무

(2) 투약병력

3. 가족력/사회력

(1) 심폐질환의 가족력

(2) 술, 담배, 커피 복용여부

4. 신체검진 및 정신상태 검사

기본 신체검진 및 정신과적 평가를 위한 간이정신상태 검사(K-MMSE)를 시행하고, 이상소견시 자세히 검사한다.

5. 진단을 위한 검사 : 수면다원검사

뇌파, 안구운동, 턱 근전도를 통해 수면의 구조를 파악하고, 코골이 마이크로폰, 호흡, 호흡운동, 심전도, 전경골근 근전도, 산소포화도 등 검사를 통해 수면 중 나타나는 사건을 인지하고 정량화할 수 있도록 하는 수면에 관한 객관적이고 종합적인 검사이다.

6. 주의사항

불면증과 관련된 경고증상과 기저 원인의 심한 정도를 연관시켜 본다.

7. 수면위상

1. 매일 같은 시간에 일어난다.

2. 침대에서 지내는 시간을 불면증이 있기 전 평상시 시간만큼으로 제한한다.

3. 카페인, 니코틴, 알코올, 각성제와 같은 중추신경작용 약물을 중단한다.

4. 낮잠을 피한다.

5. 하루 중 이른 시간에 단계적으로 활기있는 운동을 하여 신체적으로 건강하게 한다.

6. 저녁시간에는 자극을 피한다(즉, TV 시청 대신 라디오 청취나 독서를 한다).

7. 취침 시간 직전에 체온을 올릴 수 있는 만큼 따뜻한 물로 목욕을 한다.

8. 매일 규칙적인 시간에 식사를 한다(즉, 취침시간 이전에 많은 양의 음식을 금한다).

9. 저녁마다 규칙적으로 점진적 근육이완법이나 명상과 같은 이완요법을 한다.

10. 편안한 수면 조건을 유지한다.

8. 치료

1. 알기쉬운 이비인후과 한약처방 가이드

이비인후과를 내원하는 환자 중에 불면을 호소하는 경우가 많다. 이명을 앓고 있는 환자도 불면으로 고통을 겪고 있는 경우가 있다. 서양 약물 중 수면제는 아침에 기상 후에도 멍한 증상 등 부작용이 있어서 한약 치료가 필요한 경우가 많다.

정신병성 불면이나 신체질환으로 인한 불면에서는 효과를 보이기 어렵지만 신경질성 불면이나 신경증적 불면 등 심리적 불면이나 원인불명의 불면에서는 유효한 경우가 있다.

한약 중에는 서양 약물 수면제에 상응하는 것은 없으며, 대부분 속효는 기대하기는 어렵고 수 주간 사용해야 효과를 보인다. 또한 감량할 때에도 1일 2~3회에도 취침 전 1회 등으로 조금씩 감량하는 것이 좋다. 고령자 불면증은 대부분 난치이며, 낮잠을 오래 자는 것을 주의해야 한다.

많은 한약이 사이토크롬 P450 저해작용을 지닌 것으로 알려져 있다. 사이토크롬이 저해되면 정신과 영역에서 많이 사용되는 벤조디아제핀계 항불안제의 혈중농도가 상승할 가능성이 있어 주의가 필요하다. 강한 저해작용이 있는 한약에는 목단피와 계피가 있다. 이 둘은 계지복령환이나 팔미지황환에 포함되어 있다. 이 외에 가미소요산도 주의가 필요하다.

2. 한방진료의 레슨

한방처방에는 소위 수면유도제는 없다. 불면 이외의 증상, 증후와의 관계로 한약처방이 정해지는데, 전신상태를 개선함으로써 자연적인 수면이 되도록 처방한다. 혈행동태의 조절, 자율신경계 조절(특히 신경질성 불면), 위장장애조절이 기본이 된다. 정신병성 불면은 양악을 우선으로 하는 것이 무난하다.

• 고혈압이나 얼굴이 화끈한 느낌을 동반하는 불면

• 고혈압, 두통, 상기, 어깨결림, 불면 : 튼튼한 체격(황련해독탕, 삼황사심탕), 연약한 체격(가미소요산, 조등산)

• 어혈을 동반 : 도핵승기탕, 계지복령환, 당귀작약산 등을 고려

• 위장장애를 동반하는 불면

• 명치부의 막힘, 복명, 설사 : 감초사심탕(체력 중간), 인삼탕(연약함)

• 변비가 있으면 반드시 변비를 개선하도록 조절한다(반드시 대황제로 하여야 되는 것은 아니다).

• 신경과민에 의한 입면장애(일반적으로 복부동계가 나타나는 경우가 많다)

• 기진맥진하여 잠이 안오는 경우는 산조인탕, 가미귀비탕

• 초조하여 잠이 안오는 경우는 억간산(많은 경우 미간이나 관자놀이의 아픔을 호소), 억간산가반하진피

• 입면장애에 대한 불안이 심할 경우는 향소산, 반하후박탕, 계지가용골모려탕 등

• 소위 흉협고만을 발견하면 시호가용골모려탕(튼튼한 체격으로 복부동계가 있는 경우)이나 시호계지건강탕(연약한 체격)

• 억울경향을 동반하는 불면

• 비애감이 심할 경우 : 가미귀비탕

• 반응성 억울상태 : 사역산

• 견고한 느낌 : 반하후박탕

• 멍한 느낌 : 향소한

• 체온조절장애에 의한 불면

• 다리가 차가워지면서 잠이 오지 않는 경우 : 당귀작약산, 당귀사역가오수유생강탕, 진무탕, 온담탕가황련, 산조인

• 다리가 화끈해서 잠이 안 오는 경우 : 지황이나 황련을 함유하는 처방(주로 삼황황금탕)

• 번열에는 산치자를 함유하는 처방 : 가미소요산, 치자시탕 등

• 어혈이 관계하는 경우 : 도핵승기탕(변비 흥분), 계지복령환(상기)

3. 크라시에 가이드북

(1) 가미귀비탕 : 기본처방

(2) 시호가용골모려탕 : 체력이 약간 있으면서 신경질, 불안감, 흉협고만, 악몽

(3) 가미소요산 : 체력이 약간 있으면서 어깨결림, 정신불안, 화를 잘 냄, 말이 많음

(4) 황련해독탕 : 체력이 약간 있으면서 흥분으로 인한 불면

(5) 억간산가진피반하 : 체력이 약하면서 신경이 곤두섬, 신경과민

(6) 계지가용골모려탕 : 체력이 약하면서 잘 흥분함, 동계, 신경질, 탈모

(7) 산조인탕, 감맥대조탕 : 체력이 약하면서 노이로제 경향으로 피곤하며 잠을 못 잠

참고문헌 

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

6. 양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008

7. 한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009