[한방내과]염증성 장질환(Inflammatory bowel disease, IBD) : 만성적으로 설사, 발열, 복통이 있어요
- 개념
넓은 의미에서는 창자, 즉 작은창자, 큰창자 등에 염증이 생기는 질환을 일괄하여 염증창자질환(inflammatory bowel disease : IBD)이라고 한다. 작은창자와 큰창자에 생기는 병으로 질환명에 ‘염’자가 붙는 것은 모두 염증창자질환이다. 원인이 밝혀진 살모넬라창자염 등 감염성 창자염으로부터 원인이 밝혀지지 않은 궤양잘록창자염(궤양결장염)까지 염증창자질환이라는 개념의 범위는 대단히 넓다.
따라서 염증창자질환은 크게, 원인이 밝혀진 특이 염증창자질환과 원인이 밝혀져 있지 않은 비특이 염증창자질환으로 분류한다.
특이 염증창자질환에는 세균, 기생충 등의 감염에 의한 감염성 창자염과 방사선성 창자염, 약인성 창자염 등이 있다.
비특이 염증창자질환에는 궤양잘록창자염과 크론병의 2가지 질환이 있다. 좁은 의미로 염증창자질환이라고 하면, 궤양잘록창자염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)의 2가지 질환을 가리킨다.
그러나 이런 분류에서 제외되는 염증창자질환이 있다. 예를 들면 베체트병(Behcet’s disease)에 의한 창자염이나 허혈잘록창자염(ischemic colitis)이다. 베체트병 때문에 베체트창자염이 발생한다고 해도, 베체트병 자체가 원인 불명이므로 직접적인 원인이 되는지 아닌지를 따지는 것은 무의미하다. 그보다는 어떤 염증창자질환이 어떤 배경을 가지고 있는지 이해하는 것이 좋을 것이다. 그러한 배경에는 베체트창자염(←베체트병이라는 결합조직질환과 유사함), 허혈잘록창자염(←고혈압, 동맥경화에 의한 허혈), 곁주머니염(diverticulitis)(←곁주머니를 가지고 있음) 등이 있다.
1) 궤양잘록창자염
궤양잘록창자염(궤양결장염, ulcerative colitis)은 크론병과 함께 난치병이라는 인상이 강한 질환이다. 실제로 완화와 재발을 반복하는 까다로운 질환이다. 그러나 생명예후의 관점에서 본다면 그다지 나쁘지는 않다.
WHO에 의한 질환개념은 다음과 같다.
「주로 점막과 점막밑층을 침범하는, 큰창자, 특히 곧창자의 특발성, 비특이 염증성 질환으로, 30세 이하의 성인에게 많이 발생하나, 소아나 50세 이상에서도 볼 수 있다. 원인 불명으로, 면역병리학적 기전과 심리학적 요인이 관여하는 것으로 추정된다. 일반적으로는 혈성 설사 및 다양한 정도의 전신상태를 나타낸다. 장기간에 걸쳐 큰창자 전체를 침범하는 경우에는 악성화되는 경향이 있다.」
요점을 정리하면 다음과 같다.
• 점막과 점막밑층을 침범한다. → 크론병에서는 모든 층을 침범한다.
• 큰창자, 특히 곧창자질환이다. → 크론병은 소화관 전체의 질환이다.
• 젊은 층(30세 이하의 성인)에서 많이 발생한다. → 크론병도 젊은 사람에게 많이 발생한다.
• 원인 불명이다. → 크론병도 원인 불명이다.
• 혈변(혈성 설사)이 나오기 쉽다. → 크론병에서는 혈변이 잘 나오지 않는다.
• 암화(canceration)될 위험이 있다. → 크론병에서는 암화되지 않는다.
- 크론병
WHO에서 정의하는 크론병(Crohn’s disease)의 질환개념부터 살펴보자.
「크론병의 원인은 명확하지 않고 주로 젊은층에서 나타나며 섬유화나 궤양을 동반하는 육아종성 염증성 병변(granulomatous inflammation)으로 이루어지는데, 소화관의 어느 부위에서나 발생할 수 있다. 소화관 외에, 특히 피부에도 전이성 병변이 발생하는 경우가 있다. Dr. Crohn에 의해 최초로 돌창자 말단이 침범당한다고 보고되었지만, 그 후 구강에서 항문까지 소화관의 모든 부위에서 일어날 수 있다는 것이 밝혀졌다. 임상소견은 병변 부위와 범위에 따라 다르다. 발열, 영양장애, 빈혈, 관절염, 홍채염, 간질환 등 전신 합병증이 일어날 수 있다.」
• 원인 불명→ 궤양잘록창자염(ulcerative colitis)과 같다.
• 청년층 → 궤양잘록창자염과 같다.
• 육아종성 염증 → 크론병의 중요한 특징
• 소화관의 어느 부위에서나 일어나지만, 호발부위는 돌막창자부분(ileocecal portion)이다. → 궤양잘록창자염은 큰창자가 호발부위
• 전이성 병변이 있다.→ 크론병의 중요한 특징
- 역학
| Ulcerative colitis | Crohn's disease | |
| Incidence per person-years(North america) | 2.2~14.3/10만명 | 3.1~14.6/10만명 |
| Age of onset | 15 |
15 |
| Ethinicity | Jewish > Non-Jewish Caucasian > African > American > Hispanic > Asian | |
| Male : Female ratio | 1:1 | 1.1~1.8:1 |
| Smoking | May prevent disease | May cause disease |
| Oral contraceptives | No increased risk | Odds ratio 1.4 |
| Appendectomy | Protective | Not protective |
| Monozygotic twins | 6% concordance | 58% concordance |
| Dizygotic twins | 0% concordance | 4% concordance |
| 생애 1년 내 항생제 사용 | 소아 IBD 발병 위험도 2.9배 ↑ |
- 병태생리
- 정상적인 경우 숙주에서는 다음 3가지 요인 사이의 항상성이 유지되고 있다.
(1) 정상 장내 미생물총(microbiota)
(2) 장 상피세포(intestinal epithelial cells, IECs) 방어기능
(3) 조직 내 면역기능(세포)
- 현재까지의 연구결과로는 유전적으로 취약한 환자에서 3가지 주요 숙주요인이 특정 환경요인(흡연, 항생제, 장내병원체)과 함께 작용하여 만성적인 점막 면역반응의 이상을 초래하는 것으로 설명되고 있다.
- 증상
기본이 되는 3가지 증상은 설사, 발열, 복통이다. 다양한 질환이 염증창자질환 속에 포함되어 있음에도 불구하고 증상이 모두 비슷하기 때문에 진단하기가 어렵다. 그러나 설사 또는 복통이라고 간단하게 말해도 피가 섞여 있는지, 증상 발현이 급격한지, 배의 어느 부위가 아픈지 등의 정보를 수집(문진)함으로써 대략 어떤 질환인지 파악해 나갈 수 있다.
- Ulcerative colitis
(1) Mucosa & submucosa에 국한된 superficial inflammation
(2) Recto-sigmoid(Lt.)에 호발(colon에 국한; 소장은 침범하지 않음) -> continous lesion
(3) Rectal involvement(항문은 침범 X) -> rectal bleeding, bloody diarrhea, ulcerative proctitis
(4) Pseudo-polyps, loss of mucosal vascularity
(5) Loss of hatstral marking, lead-pipe apperance
(6) Toxic megacolon(-> perforation), colonic carcinoma
(7) Backwash ileitis(이 경우에는 ileum에도 나타남)
- Crohn's disease
(1) Transmural, deep, longitudinal inflammation
(2) Ileo-cecal region(Rt.)에 호발 -> segmental(skipped lesions)
(3) Abdominal pain, palpable mass, fistula, stricture, perianal disease(anal fissure, abscess, fistula)
(4) Non-caseous granuloma, mesentery, mesenteric LN involve
(5) Cobble stone appearance
(6) Obstruction fistula
(7) 모든 GI tract에 involve -> stomach & duodenum에 involve(peptic ulcer symptom 유발)
| 궤양성 대장염 | 크론병 | |
| 직장출혈 | 매우 흔함(90%) 대개는 경도의 출혈 대량출혈(3%) | 흔하지 않음, 대개 잠혈반응만 양성 대량출혈은 매우 드묾 |
| 설사 | 조기 발현, 소량의 빈번한 설사 | 설사는 비교적 가볍거나 없음 |
| 복통 | 배변 직전의 긴박감 | 장선통, 식후에 심함 |
| 발열 | 합병증 없을 때는 드묾 | 30-50% |
| 복부 종괴 | 드묾 | 흔함, 특히 우하복부 종괴 |
| 장외 임상양상(Extraintestinal manifestation) | |
| 근골격계 증상 (m/c) | Peripheral arthritis(20%, CD에서 흔함) Ankylosing spondylitis(10%, CD에서 흔함) Sacroiliitis, Hypertrophic osteoarthropathy Osteoarthropathy & 골밀도의 감소 : Disease activity에 따라 골절 위험도 증가 |
| 영양/대사 합병증 | 체중감소, 전해질 이상, Hypoalbuminemia, Anemia(IDA) CD에서 Ileal disease로 인한 흡수장애 유발 |
| 간담도계 증상 | Abnormal LFT, Hepatosteatosis, Cirrhosis Gallstone(CD에 더 흔하며, ileal region 병변 시에 10~35% 발생) PSC(Primary sclerosing cholangitis -> Colon cancer의 발생 가능성 증가 요인) |
| 피부 증상 | Erythema nodosum Pyoderma gangrenosum Psoriasis |
| 눈 증상 | Uveitis, Conjunctivitis, Episcleritis |
| 심폐 증상 | DVT, Pulmonary embolism, CVA |
| 기타 | Amyloidosis |
- 합병증
- Ulcerative colitis
(1) Perforation(-> toxic megacolon)
(2) Toxic megacolon
(3) Carcinoma of colon
(4) Ulcerative proctitis
(5) Extraintestinal manifestation
① 눈 : uveitis
② 관절 : migratory polyarthritis, ankylosing spondylitis
③ 피부 : erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
④ 간담도 : peri-cholangitis, fatty liver, cholangiocarcinoma
- Crohn's disease
(1) Obstruction : m/c
(2) Fistula
(3) Malabsorption(ileum involve) : Vit. B12, folate, bile acid
(4) Peri-anal complication : abscess, fistula, fissure
(5) Carcinoma of colon
(6) Extra-intestinal manifestation
① Vitamin deficiency
② Anemia -> Vit. B12 deficiency
③ Osteomalacia
④ Gall stones
⑤ Calcium oxalate renal stone
⑥ Obstructive uropathy
⑦ Fistula to urinary tract
* IBD의 질환 활성도와 관계없는 장외증상 4가지(IBD 치료해도 호전 안 됨) : sacroiliitis, ankylosing spondylitis, primary sclerosing cholangitis, uveitis
| Ulcerative colitis vs Crohn's disease 한눈에 보기 | ||
| Ulcerative colitis | Crohn's disease | |
| 염증 부위 | Superficial inflammation (Mucosa, submucosa에 국한) | Deep inflammation (Transmural, longitudinal) |
| 병변 위치 | Recto-sigmoid(Lt.)에 호발 | Ileo-cecal(Rt.)에 호발, but GI 어디에서나 가능 |
| 주증상 | Diarrhea, mucus stool Crampy pain Tenesmus Rectal bleeding Weight loss | Diarrhea RLQ pain, colicky pain 배변 시 완화 Low grade fever |
| 검사 결과 | ESR ↑, CRP ↑ Hb ↓, WBC ↑, Platelet ↑ ANCA(+) : frequently ASCA(+) : rarely | ESR ↑, CRP ↑ Hb ↓, WBC ↑, Albumin ↓↓ ANCA(+) : rarely ASCA(+) : frequently |
| 내시경 소견 | Rectal involvement Continuous lesion No granuloma on biopsy Crypt abscess Mucosal vascularity 소실 Mucosal friability(쉽게 점막출혈) | Rectal sparing Segmental lesion, skip area(+) Deep longitudinal fissure, fistula Noncaseous granuloma on biopsy Crypt abscess Cobblestone appearance Apthous ulcer |
| 바륨조영 소견 | Fine mucosal granularity Collar-button ulcer Lead-pipe appearance Loss of haustra Shortened colon | Thickened fold, aphthous ulceration Cobblestone appearance Stricture, fistula, inflammatory mass, abscess Luminal narrowing |
| 합병증 | Massive hemorrhage Toxic megacolon Perforation Obstruction Colonic carcinoma Backwash ileitis | Free perforartion peritonitis Intestinal obstruction : m/c Massive hemorrhage Peri-anal complication(fissure, abscess, fistula) Colonic carcinoma Malabsorption |
- 진단
- Lab findings
(1) Ulcerative colitis : ESR ↑, leukocytosis, abnormal LFT(-> fatty liver, sclerosing cholangitis)
(2) Crohn's disease : malabsorption
(3) Diarrhea : K ↓, Mg ↓, Ca ↓, albumin ↓
- Serologic marker
(1) p-ANCA : UC
(2) ASCA(anti-Saccharomyces cerevisae Ab) : CD(>UC)
(3) OmpC(outer membrane porin C) : CD
- Barium enema
(1) UC : lead pipe appearance, haustral marking 소실, pseudopolyp
(2) CD : cobble stone appearance, skip lesion, longitudinal ulcer
-> 궤양이 장의 장축에 평행 : CD, 직각 : UC, Tb
Longitudinal ulcer가 보이는 Ba enema 사진
조약돌(cobble stone)이 보이는 내시경사진
- Sigmoidoscopy with biopsy : DOC
(1) UC
① Mucosal friability, mucosal vascularity 소실, continuous lesion
② Rectal biopsy(mucosal inflammation)
(2) CD
① Aphthous ulcer, deep longitudinal fissure, skip area
② Mucosal biopsy(granuloma)
- Colonoscopy : UC에서 acute flare 시기에는 시행하지 않음
| 내시경 소견 | ||
| 궤양성 대장염 | 크론병 | |
| 위장관 침범 범위 | 특히 결장(colon) | 위장관 전체 침범 가능 |
| 회장(ileum) | 침범 X(backwash ileitis 제외) | 종종 침범 |
| 결장(colon) | 좌측>우측 | 우측>좌측 |
| 직장(rectum) | 흔히 침범 | 전형적인 경우 침범 X |
| 위장관 침범분포 | 미만성(연속성) | 분절성(비연속성) |
| 궤양 | 얕은 궤양 | 아프타 궤양, confluent deep linear ulcer |
| 염증 폴립 | 흔하다 | 드물다 |
| 피부병변 | (-) | (+) |
| Cobblestone 패턴 | (-) | (+) |
| Deep fissures | (-)(fulminant colitis 제외) | (+) |
| Fistulae | (-)(fulminant colitis 제외) | (+) |
| 점막위축 | 현저하다 | 경미하다 |
| 장벽비후 | 정상 | 비후 증가 |
| Fat wrapping | (-) | (+) |
| Strictures | 드물다 | 존재 |
- CT/MRI
CD에서 MDCT를 이용하여 초기 평가 및 합병증 발견에 유용
- 감별진단
-
Intestinal tuberculosis
-
Intestinal lymphoma, colonic cancer
-
Infectious colitis, amebiasis, acute bacillary dysentery, pseudomembranous colitis
-
Irritable bowel syndrome, hemorrhoid
-
Behcet's disease
-
Intra-abdominal abscess, fistula, intestinal obstruction
-
Diverculitis, appendicitis
- 치료
- 침치료
- 한약치료
(1) 궤양성 대장염
설사가 나서 구갈이 심하고 물을 마시고 싶어 하는 경우 백두옹탕(가감초아교)을 고려한다(항문에 작열감이 있고 리급후중을 동반한다).
| 전신상태개선을 목표로 아래와 같은 처방을 선택한다 |
| 십전대보탕 : 전신상태가 좋지 않고 국소점막의 부종, 미란, 쉬 출혈성 등을 참고로 한다. 소건중탕 : 복만, 점액변 인삼탕 : 복냉, 복통, 설사, 안색불량 당귀작약산 : 족냉, 복통, 설사, 부종경향 진무탕 : 신진대사저하로 인한 전신냉증, 복통, 설사 시호제(시령탕, 시호계지탕, 사역산 등) : 흉협고만, 구고, 구건 등 황련해독탕 : 초기 출혈, 전신상태는 비교적 양호(병 초기이면서 염증이 심한 경우) 온청음 : 출혈이 만성화된 경우에는 황련해독탕에 사물탕을 합방한다. 궁귀교애탕 : 출혈, 빈혈 등 위풍탕 : 진무탕을 사용해야 할 정도의 허약체질의 만성설사에 사용한다. 염증으로 인하여 직장에서 점혈변이 나오고, 리급후중을 동반하는 경우가 많으며, 배변시 찔찔 소리가 나면서 거품이 생기는 변이 목표가 된다. 감초를 가하는 일이 많다. 향사육군자탕 : 식욕이 없고 속이 체하는 느낌이 심한 경우 황련아교탕 또는 백두옹가감초아교탕 : 만성 활동성인 경우로 피폐 경향에 사용한다. |
| 스테로이드제와 한약의 병용요법은 아래와 같은 관점에서 선택해도 좋다 |
| 스테로이드 사용이 필요한 상태, 혹은 이미 스테로이드제가 사용되고 있는 경우, prednisolone 10mg 정도까지는 서양의학적 관리를 우선하고, 한방치료는 보조요법으로 한다. 현저한 흉협고만이나 moonface, 간기능장애 등의 부작용이 염려될 경우에는 시령탕 등의 시호제를 병용한다. 사라조피린(SASP) 등의 항염증제로 경과관찰을 하는 시기에는 한약을 적극적으로 시도해 본다. 염증이 active하며 출혈성인 경우면 황련해독탕으로부터 시작하고, 염증이 치유됨에 따라 온청음으로 변경하고, inactive로 되면 십전대보탕으로 차츰 바꿔간다. |
(2) 크론병
시호제가 제1선택제가 된다. 회음부소견이 있으면서 변비경향이 있고 염증이 심한 경우에는 대황목단피탕, 변비가 없거나 염증이 경미한 경우면 장옹탕이나 의이부자패장산을 고려한다. 기타는 염증성 대장염으로 보고 궤양성 대장염의 치료법에 따르지만 fistula를 형성하면 천금내탁산, 탁리소독음 등도 고려한다. 백두옹가감초아교탕도 고려한다.
참고문헌
1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010
2. 10 minute CPX. 최명희. 2017
3. CPX OSCE. 장태영. 2010
4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017
5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017
-
양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008
-
한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009