[한방내과]소화성 궤양(Peptic ulcer) : 공복에 속이 자주 쓰려요

2017-11-06카테고리 277 원본 보기

정의

궤양(ulcer)이란 점막근육판을 넘어 조직이 결손되는 상태를 말한다. 점막근육판을 넘지 않는 결손 상태는 미란(erosion)이라고 한다. 궤양은 그 깊이에 따라 4가지 형태로 분류되는데, 가장 결손이 얕은 U1–I이 미란이다.


미란(Erosion)	궤양(Ulcer)
점막층만으로 결손이 국한된 경우 미란은 복구 과정을 통해 쉽게 상피세포가 재생되면서 치유가 이루어진다	괴사된 점막의 결손이 점막하층 이하까지 발생하는 경우 상당히 복잡한 과정을 거쳐야 재생이 가능하며 공격인자와 방어인자의 균형이 중요하게 작용

천공(perforation)은 U1–IV로 분류된다. 천공이란 조직결손이 장막(serosa)을 초과하여 구멍이 뚫린 상태이다. 천공을 통해서 소화관 내와 복강 내가 서로 연결된다. 천공과 비슷한 말로 관통(penetration)이라는 말이 있다. 관통이란 장막에 구멍이 뚫리긴 했지만 다른 장기인 작은그물막(lesser omentum) 등에 의해 막혀 있는 상태를 말한다. 그러므로 관통에서는 소화관 내와 복강 내가 서로 연결되지 않는다.

예를 들어, 샘창자팽대(duodenal bulb) 궤양에 의한 천공은 대부분 팽대(duodenal bulb)의 앞벽 궤양에서 볼 수 있는 것에 비해, 관통은 팽대의 뒷벽 궤양에서 볼 수 있다. 샘창자 뒤에는 이자가 있어 구멍이 막히는 일이 많기 때문이다.

궤양 가운데서도 위 · 샘창자를 중심으로 한 궤양을 소화궤양(peptic ulcer)이라고 정의한다. 소화궤양에는 식도궤양(esophageal ulcer), 연결궤양(anastomotic ulcer), 멕켈 곁주머니 궤양(Meckel’s diverticulum’s ulcer) 등이 포함된다. 그러나 일반적으로 위와 샘창자팽대(duodenal bulb)에 생기는 궤양을 소화궤양이라고 한다.

해부생리학

위샘(Gastric glands)의 분포

위의 상피세포는 현미경 상의 gastric pits로 이루어진 rugae로 구성되고, 4~5개의 고도로 분화된 세포가 있다.

(1) Oxyntic gland area

① 분문부(cardia), 위저부(fundus), 체부(body)로 구성되어 있다.

② Surface epithelial cell : 점액, bicarbonate 분비

③ Parietal cell(=oxyntic cell) : 위산과 IF(intrinsic factor) 분비

④ Chief cell : pepsinogen 분비

(2) Pyloric gland area

① 전정부(antrum), 유문부(pylorus)로 구성

② Gastrin cell(G-cell) : gastrin 생산(위의 motility 항진과 위산분비 자극의 역할)

③ D cell : somatostatin(위산 분비 억제)


위선(분포비율 %)	위선 구성세포	분비 물질
분문부 위선(<5%)	Goblet cell	Mucous, Pepsinogen Ⅱ, Bicarbonate
산분비부 위선(75%)	Patietal cell(Body, Fundus)	HCl, Intrinsic factor
Chief cell(Body, Fundus)	Pepsinogen Ⅰ, Ⅱ
Goblet cell	Mucous, Pepsinogen Ⅱ, Bicarbonate
Enterochromaffin-like(ECL) cell (Corpus/Fundus)	Serotonin
전정부 위선(20%)	Goblet cell	Mucous, Pepsinogen Ⅱ, Bicarbonate
G cell(Antrum)	Gastrin
D cell	Somatostatin
Enterochromaffin-like(ECL) cell (Corpus/Fundus)	Serotonin

공격인자와 방어인자

공격인자는 소화성 궤양을 일으켜 사람에게 해를 입힐 수도 있지만 영양 흡수를 위해 필수적으로 필요한 인자이기도 하다.


공격	방어
HCl Pepsin	1st line of defense : mucous bicarbonate layer 2nd line of defense : surface epithelial cell, tight junction & gastric epithelial cell renewal 3rd line of defense : mucosal blood, flow Prostaglandin : gastric acid secretion ↓, mucosal defense ↑

HCl & pepsin의 분비 조절

H+는 H+-K+ ATPase(active transport)에 의해 parietal cell에서 분비

(1) 기저 위산 분비는 circadian pattern을 가지고 있다. -> 밤에 최고, 아침에 최저

(2) Phase of gastric secretion

① Cephalic phase : 음식을 보거나, 냄새를 맡으면 vagus nerve를 통해 gastric secretion 촉진

② Gastric phase : 위속에 들어온 영양분들이 G cell이 stimulation하여 gastrin을 분비

③ Interstinal phase : 장속으로 음식물이 들어와 장내경을 distention 시킨다.

(3) 위산 분비의 자극 & 억제 요인


Stimulation	Inhibition
Gastrin Vagal stimulation(Acetylcholine) Histamine Protein Coffee & alcohol Calcium	Acid in stomach or duodenum(by somatostatin, secretin) Hyperglycemia Fat in duodenum(by GIP, CCK) Hyperosmotic fluid in duodenum

(4) Gastric parietal cell의 3가지 분비 촉진 물질

① Neurocrine pathway : acetylcholine

② Paracrine pathway : histamine

③ Endocrine pathway : gastrin

원인


과거의 원인개념	현재의 원인개념
"no acid, no ulcer" 위산과 펩신의 공격인자가 방어인자보다 우월할 때 소화성 궤양이 발생한다는 논리	Big 2 : 헬리코박터 & 비스테로이드 소염제

점막방어기전

위 · 샘창자팽대(duodenal bulb)는 염산, 펩신과 같은 소화액에 항상 노출되어 있다. 소화액은 소화관 자신마저 소화해 버릴 수 있는 위험한 액체이다. 그 때문에 자가소화를 받지 않도록 하기 위해 소화액에 직접 접해 있는 점막은 소화액에 대해 강력한 저항력을 가지고 있어야 한다. 이 저항력에 관한 것을 점막방어기전이라고 한다.

현재로서는 점막방어기전의 파괴가 궤양발생기전에 크게 관여하고 있는 것으로 생각된다. 점막방어기전의 균형은 점막방어인자와 공격인자가 균형을 이룸으로써 이루어진다. 그림 6-8을 보면 저울은 정상 점막쪽으로 기울어져 있다.

(1) 점막방어인자

점막방어인자에는 다음과 같은 것이 있다.

① 점액(mucus), 알칼리 분비

점막세포는 끈적끈적한 점액(mucus)으로 뒤덮여 있는데, 이 점액이 산이나 소화효소, 외래 자극물질과의 접촉을 막는다. 공격인자를 최전선에서 방어하고 있는 것이다. 알칼리란 또 중탄산이온(bicarbonate, HCO3－)을 말한다. 점막세포에서 중탄산이온을 분비하여 산을 중화하여 점막을 보호한다.

② 세포재생

가혹한 환경 속에 있는 위점막은 세포재생이 빠르기 때문에, 세포가 죽고 또 죽어도 계속 재생된다. 점막이 재생되는 속도가 빠르다면 궤양이 될 수가 없다. 점막의 재생은 점액에 의한 피막 유지에도 도움이 된다.

③ 점막혈류

혈류가 풍부하면 점막 결손이 빨리 회복될 수 있다. 세포재생에 관여하는 증식인자는 혈류를 타고 이동한다. 점액을 생산하는 데에도 풍부한 혈류가 필요하다. 정상적인 점막혈류가 유지되는 것이 점막방어에 있어서 중요하다.


* 프로스타글라딘 Prostaglandin 방어인자의 중심적 존재로서 프로스타글라딘이 주목을 받고 있는데 그 작용은 다음과 같다. • 점액(mucus)분비 항진 • 중탄산이온(bicarbonate)분비 항진 • 위점막 미세순환(microcirculation) 증가

(2) 공격인자

① Helicobacter pylori

H. pylori에 대해서는 뒷부분에서 자세하게 설명하겠는데, 이것이 생산하는 NH3의 점막장애 작용이 있다.

② 염산(HCl)

위점막과 샘창자점막은 각각 HCl에 대한 저항성이 다르다. 위점막은 HCl에 대해 비교적 강하지만, 샘창자점막은 HCl의 영향을 받기 쉽다. 이것은 gastrin 분비 종양인 가스트린종(Zollinger-Ellison syndrome)에서 궤양 호발부위가 샘창자팽대(duodenal bulb)라는 것이나 샘창자궤양(duodenal ulcer)에서 위산분비가 항진되는 것을 보아도 알 수 있다. 저항성의 차이는 있지만 HCl이 점막의 공격인자라는 것은 분명하다.

③ 펩신(pepsin)

펩신이 가진 단백분해 작용이 점막을 공격한다.

④ 점막 손상물질

알코올, 카페인, NSAIDs, 활성산소 등은 직접 점막에 손상을 준다.

(3) 균형의 파괴와 위궤양 · 샘창자궤양

공격인자가 증가해도 그림 6-8 오른쪽의 저울은 궤양으로 기울어진다. 또 방어인자가 감소해도 그림 6-8 오른쪽의 저울은 궤양으로 기운다. 이와 같이 양쪽의 균형이 무너지면 궤양이 생기는데 일반적으로 다음과 같은 특징이 나타난다.

• 공격인자 증가 → 샘창자궤양으로 진행

• 방어인자 감소 → 위궤양으로 진행

즉, 위산과다 → 샘창자궤양이 된다는 것도 이해할 수 있을 것이다.

* 알코올에 의한 점막장애 알코올(ethanol)에 점막장애 작용이 있다는 것은 잘 알려져 있는데, 그 기전에 대해 살펴보자. Ethanol은 혈관을 수축시키는 작용을 한다. 또한 ethanol을 투여하면 endoserin이라는 혈관수축 물질이 증가한다. 즉, ethanol 투여 → 그 자체에 혈관수축 작용 → endoserin 농도 상승 → 점막의 모세혈관 수축 → 점막혈류의 허혈 정상 점막혈류를 유지할 수 없는 경우에는 방어인자의 기능이 저하된다. 허혈 후에 혈류가 재관류되면 활성 산소가 발생되거나 사이토카인이 방출되기도 하여 점막을 손상시킨다 (허혈 재관류 손상). Ethanol에 의해 점막혈류의 저하, 허혈 재관류 손상(ischemic-reperfusion injury)이 발생하여 점막을 손상시키는 것으로 생각된다. 따라서 소화궤양 환자는 금주해야 한다.

스트레스

스트레스에 의해서도 소화궤양이 생긴다는 것은 잘 알려진 사실이다. 스트레스에 의해 신경계, 내분비계의 균형이 깨져, 그것이 공격인자와 방어인자의 균형에 영향을 미친다. 스트레스궤양은 급성으로 경과해서 위에 궤양을 형성하는 경우가 많다.

(1) 급성 궤양과 만성 궤양 Acute ulcer, Chronic ulcer

급성과 만성을 구별하는 정확한 정의는 없지만, 각각 표 6-2와 같은 특징이 있다.

• 급성 궤양은 스트레스의 영향을 많이 받는다.

• 급성 궤양은 원인이 확실한 경우가 많은데, 그 원인으로는 스트레스, 알코올, NSAIDs를 들 수 있다.

단순히 위궤양, 샘창자궤양이라고 하면, 만성으로 경과하는 만성 궤양 ≒ 소화궤양을 가리킬 때가 많다. 위에 생기는 급성 궤양도 물론 위궤양이지만, 이때에는 ‘급성 위궤양’과 같이 ‘급성’이라는 말을 붙이는 경우가 많다.

• 급성 궤양 ≒ 스트레스궤양(stress ulcer)

• 만성 궤양 ≒ 소화궤양

만성 궤양은 스트레스의 영향을 적게 받는다고 했는데, 스트레스궤양이 지속됨으로써 만성 궤양과 비슷한 병태를 보이는 경우가 있다. 또 만성 궤양이 급성 궤양과 같은 급격한 증상을 나타내는 경우도 있기 때문에, 급성과 만성을 엄밀하게 구분할 수는 없다.

(2) 급성 궤양의 특수형

급성 궤양 ≒ 스트레스궤양의 대표적인 질환에는 다음과 같은 2가지가 있다.

① 쿠싱궤양(Cushing’s ulcer)

중추신경계 장애(뇌경색, 뇌출혈, 뇌외과수술 등)에 동반되는 소화궤양을 쿠싱퀘양이라고 한다. 병변으로서는 급성 위궤양과 위출혈성 미란이 많다.

② 커얼링궤양(Curling’s ulcer)

화상에 동반되는 소화궤양이다. 여기에서도 병변으로서 급성 위궤양과 위출혈성 미란이 나타난다.

병기

임상적으로 3가지 병기로 나뉜다 : 활동기, 치유기, 반흔기

활동기 : 내시경으로 관찰되는 궤양저의 상태에 따라 다음과 같이 분류

(1) 활동 출혈이 있는 궤양

(2) 출혈은 없으나 혈관이 노출된 궤양

(3) 응고된 혈괴가 궤양저에 부착된 궤양

(4) 편평한 궤양저에서 적색 또는 흑색의 점이 있는 궤양

(5) 깨끗한 궤양저를 가진 궤양

비출혈성 소화성 궤양

(1) 궤양저에서 활동성의 출혈이나 노출된 혈관이 없는 경우로 정의

(2) 궤양의 병기에서는 활동기와 치유기의 궤양을 포함

종류

위궤양 Gastric ulcer : GU

(1) 급성 위궤양과 만성 위궤양 Acute gastric ulcer, Chronic gastric ulcer

일반적으로 위궤양이라고 하면 ‘만성 위궤양’을 의미하므로, 여기에서는 만성 위궤양에 대해서 살펴보기로 한다. 급성 위궤양은 스트레스의 영향을 많이 받는다는 것을 반드시 기억하자. 급성 위궤양에 대해서는 급성 위점막병변(acute gastric mucosal lesion)을 참고하기 바란다.

(2) 호발 부위

만성 위궤양의 호발 부위는 위각(gastric angle)이다. 위각이란 작은굽이(lesser curvature)가 위몸통(body)에서 날문(pylorus)으로 이행되는 부분을 말하는데, 위각 이외의 부분에서 생기는 궤양은 장소와 궤양의 형상에 명칭이 달라진다.

① 고위 궤양

위바닥(fundus, 위저부)에 생기는 궤양이다. 위액 검사로 발견되며 고령자에게 많이 나타나는 궤양으로, 저산증이나 무산증 등에 의한 위점막 방어인자의 기능저하가 원인으로 생각된다.

② 띠모양 궤양(trench ulcer)

위몸통 부분에 생기는 급성 위궤양이다. 궤양이 들문부분(cardiac part)에서 위각부분(gastric angle)에 걸쳐 나타난다.

③ 스트레스 궤양

위몸통 부분에 많이 발생한다. 그러나 젊은층에서 나타나는 스트레스궤양은 날문부분(pyloric part)에 많이 발생한다.

④ 선모양 궤양

작은굽이(lesser curvature)에 수직으로 교차하는 선 모양의 궤양으로, 난치 궤양의 하나이다.

• 만성 위궤양의 호발 부위 → 위각(gastric angle)

• 급성 위궤양의 호발 부위 → 위몸통(body of stomach)

(3) 양성 위궤양과 악성 위궤양

육안으로는 양성과 악성을 완전히 구분할 수 없다. 반드시 위내시경 하 조직검사를 실시한다.

(4) 증상

가장 많은 증상은 명치부위(epigastric region)의 통증이다. 위궤양과 샘창자궤양은 통증을 느끼는 시기가 다르다.

위궤양은 식후 30~40분 후에 통증을 느낀다. 음식 덩어리가 궤양면을 자극하기 때문이다.

또 오심, 구토도 자주 나타나는 증상이다. 궤양면의 출혈에 의해 나타나는 증상, 즉 토혈, 하혈도 종종 나타난다.

(5) General therapeutic consideration

① Benign gastric ulcer는 치료를 하면 8~12주 내에 반드시 healing

-> Refractory인 경우에도 high dose therapy에 8주 이내에 반응(90%에 이상)

② 조직검사(biopsy)가 필요한 경우

치료 시작 4주 후에도 50% 이상 size가 감소하지 않는 경우
3개월간의 치료에도 낫지 않은 경우

③ Complete healing 되었다고 해서 benign ulcer 임을 보장하진 못한다(malignant ulcer의 70%에서 medical treatment에 healing).

-> 증상 없어져도 8~12주경 endoscopy로 추적관찰 필요

(6) 소화성 궤양의 합병증

① 수술 적응증 : hemorrhage(m/c), perforation, stenosis and obstruction, intractable medical treatment, malignant ulcer

② Hemorrhage

Peptic ulcer complication 중에서 가장 흔하다. Duodenal ulcer의 15~20%에서 발생한다.
상부 위장관 출혈의 원인 중 m/c

③ Perforation

2nd m/c ulcer-related complication
노인에서 NSAID 사용의 증가에 따라, 빈도가 늘고 있다.
천공 위치 : 60%가 lesser curvature의 궤양에서 발생

④ Gastric outlet obstruction

주로 duodenal ulcer에서 발생, pyloric channel에서 common, 전체적으론 드문 합병증
기전 : ulcer healing -> scar formation -> stenosis & obstruction

(7) 위궤양과 십이지장 궤양


	Gastric ulcer	Duodenal ulcer
호발부위	Antrum : 60%, lesser culvature : 25%, fundus : rare	1st portion(bulb) : 95%
호발연령	60대(남녀 1:1)	50대(남녀 3:1)
산 분비	정상 or ↓	Basal/noctural 모두 ↑
점막 위축	+ ~ ++	- ~ +
혈청 gastrin	↑	정상(sensitivity는 ↑) 일부에서는 높게 나타난다.
위배출 시간	↑(지연)	↓(빠름)
위험인자	십이지장 내용물 역류, NSAID	Genetic factor, smoking, 만성질환
심와부통증	Epigastric pain : post-prandial discomport -> 음식에 의해 악화	Epigastric pain : hunger, noctural pain -> 제산제, 음식에 의해 완화
오심/구토	Gastric outlet obstruction 의미 x	Gastric outlet obstruction 의미
출혈	Common	Common
천공	Less common	Common
Blood group	A형	O형

샘창자궤양(십이지장궤양) Duodenal ulcer : DU

(1) 원인 및 병태생리 : 1st portion(bulb)에서 95% 발생, pylorus에서 3cm 이내(~90%)

① H. pylori(거의 100%)와 NSAID induced injury가 majority

② Gastric acid hypersecretion : 그러나 대조군과 겹치는 범위가 넓다.

③ Average basal and noctural gastric acid secretion은 증가되어 있는 상태

④ Gastric emptying time이 일반인보다 빠르다.

⑤ Duodenal bulb에서의 bicarbonate 분비가 현저하게 감소한다.

⑥ Genectic factor : 환자의 first-degree relative에서 3배의 risk, blood group O에서 ↑

⑦ Cigarette smoking : duodenal ulcer frequency 증가시킴, healing 속도 저하, 치료에 대한 반응 감소시킴

⑧ Psychological factor : chronic anxiety or psychological factor는 악화에 기여

⑨ Duodenal ulcer incidence 증가시키는 disease : CRF, alcoholic cirrhosis, renal transplantation, hyper-parathyroidism, system mastocytosis, COPD

(2) Diagnostic evaluation

① 증상

공복 시에 통증을 느낀다. 공복 시에는 위산의 농도가 높으며, 식사를 하면 위산이 묽어지므로 통증이 경감된다.
P/E상 abdominal pain : 심와부에 타는 듯한 또는 긁는 듯한 통증, but poor predictive value
Dyspepsia가 지속되고 antacid나 food로 pain이 경감되지 않는 경우 penetrating ulcer를 의심할 수 있다.
Sudden onset이 심하고 복벽 전체에 동통이 있을 경우 perforation을 의심할 수 있다 (뒤벽의 뒤에 이자가 있기 때문에 궤양은 천공되기 쉽다).

② 상부 위장관 내시경(EGD) 및 상부 위장관 조영술(UGI barium study)

소화성 궤양의 진단은 일차적으로 내시경 검사로 이루어지며 위장관 조영술을 보조적으로 이용할 수 있다.

위장관 조영술에서 소화성 궤양이 발견된 경우 내시경 검사로 이를 확인하여야 한다.

내시경 검사에서 궤양이 발견된 경우 정상 부위를 포함하여 사진으로 기록을 남겨두는 것이 반드시 필요하다.

궤양의 모습을 자세하고 정확하게 기술하여 기록으로 남겨두어야 향후 추적 관찰 시와 비교할 수 있다.


소화성 궤양의 6단계 Staging
A1	Active and blurred edge	궤양 주변의 백태가 두텁고, 바닥이나 경계에 출혈이나 응혈의 부착이 동반되기도 한다. 백태가 궤양 주변으로 빠져나오거나 궤양 주변의 점막의 발적, 부종, 미란 등의 염증이 심하고 불규칙하며 가장자리의 융기도 높아 악성 궤양으로 오인되기도 한다.
A2	Active and sharp edge	궤양 주변의 부종과 저부의 백태가 감소하면서 궤양의 형태가 선명해지며, 주위의 염증과 융기가 낮아지면서 치유기로 이행한다.
H1	Healing with regenerating epithelium	궤양의 깊이가 얕아지면서 주변부가 평평해지고 점막 주름과 재생상피가 균일하게 모아지면서 백태가 깨끗해진다.
H2	Almost healed by regeneration	궤양 크기가 현저히 작아지면서 재생상피가 궤양의 저부를 대부분 덮어가고 점막 집중이 더욱 뚜렷해진다.
S1	Reddish scar	재생상피의 발적이 남아 적색의 반흔을 보이거나 중심부에 작은 퇴색 반흔을 보일 수 있다. 점막 주름의 크기는 점차 작아져서 완만하게 궤양의 중심부까지 집중되어 있다.
S2	White scar	재생상피의 발적이 소실되어 주변과 거의 같은 색조를 보이거나 백색으로 퇴색 된다. 점막 주름의 집중은 희미하게 보이거나 없어지고 미세한 점막의 집중만 관찰된다.

③ H. pylori detection

내시경에서 소화성 궤양으로 진단된 경우 소화성 궤양의 치료와 재발을 위해 필수적이다.

PPI를 투여하고 있거나 출혈이 동반된 소화성 궤양에서 위음성 가능성을 유의하여야 한다.

④ Serum gastrin level, gastric acid analysis

Complicated, refactory ulcer에서 Zollinger-Ellison syndrome 등의 감별을 위해 시행한다.

(3) General therapeutic consideration

① 대부분의 소화성 궤양은 conventional therapy로 치료된다.

② 위궤양에서 12주, 십이지장 궤양에서 8주 이상 치료했음에도 회복되지 않으면 refractory

③ Refractory ulcer는 poor compliance, persistent H. pylori infection, NSAID use, 흡연 등을 고려

④ 특히, 위궤양에서는 위암을 배제할 것

⑤ Refractory ulcer 역시 대부분, high dose PPI에 반응한다.

치료

급성동통에는 작약감초탕을 1회 임시복용한다. 장기 치유에는 주로 아래와 같은 처방이 빈용된다.

시호계지탕 : 흉협고만이 있으면서 심와부의 저항압통
사역산 : 흉협고만이 있으면서 심와부의 저항압통, 억울경향이 있는 경우
황련탕 : 흉협고만이 없으면서 심와부통, 상기, 두통
감초사심탕 : 흉협고만이 없으면서 복명, 복통, 설사, 구내염, 불면, 신경과민
안중산 : 흉협고만이 없으면서 날씬한 체형의 복통, 잔 걱정이 많고 신경과민한 사람
청열해울탕 : 속이 쓰림, 트림, 스트레스성 동통, 변비를 목표로 사용한다.
향소산 : 기분이 우울한 경우
향사육군자탕 : 기울, 식욕부진
반하후박탕가감초 : 늘 신경이 긴장되는 경향


* 위궤양과 십이지장궤양의 재발예방 1. 시호계지탕 활동기가 지난 위궤양의 재발방지를 목표로 자주 사용 복력은 중간정도 전후 2. 사역산 신경질적이고 손발이 자주 차가워지고 설사 등도 잘 하는 증례에 사용 복력은 중간정도를 중심으로 폭넓게 사용

참고문헌

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008
한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009

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