[한방내과]위식도역류질환, 역류성 식도염(Gastroesophageal reflux disease, GERD) : 흉골 뒤의 가슴쓰림이 자주 있어요

1. 개념

위식도역류질환(GERD)이라는 개념이 있다. 이것은 위 들문의 형태이상 또는 기능상실로 인해 위의 내용물이 병적으로 식도로 역류하여 여러 가지 증상을 초래하는 병태를 말한다. 이러한 병태로 인해 하부식도에 나타나는 점막의 발적, 짓무름 등을 역류식도염이라고 한다. GERD의 고전적인 증상으로는 가슴이 쓰리거나 답답한 느낌 등이 있는데 협심증과 같은 가슴통증, 인후두부의 이상감이나 쉰목소리, 천식과 같은 발작과 원인불명의 만성 기침이 GERD의 증상으로서 나타난다는 것이 밝혀졌다.

1. 무엇이 역류하는가? 

GERD에서는 위의 내용물이 들문(cardia)을 넘어 식도 내로 역류한다. 위 내부는 위산에 의해 강한 산성으로 유지되는데, 이 산성 물질이 식도 점막을 손상시켜 역류식도염이 발생하는 것이다. 또 이 역류에 의해 인두와 후두부 등에도 손상이 미쳐 여러 가지 증상을 초래한다.

2) 구토와 다른 점 

구토 시에도 위의 내용물이 역류하는데 이 때에는 반드시 구역질을 동반한다. 즉, 구토인 경우에는 속이 울렁거리고 메슥거리는 전조증상이 있지만 GERD에서는 이와 같은 전조증상 없이 바로 음식물이 역류한다.

2. 역학

1. 성인의 15%에서 최소 1주에 한 번 heartburn 혹은 regurgitation 경험

2. 성인의 7%에서 매일 증상 경험

3. 남 : 여 = 2~3 : 1

3. 원인 

GERD는 여러 가지 원인으로 발생하지만, 식도하부 조임근(LES)의 기능저하가 가장 큰 원인이다. 그 밖의 원인으로는 연령증가, 식도틈새탈장, 전신성 강피증, 위전절제술후, 들문쪽 위절제술 후 등이 있다. 

1. LES pressure의 저하 

역류의 가장 큰 원인이다. 특히 흡연(nicotine), 아질산제(nitrates), 칼슘길항제의 사용 시에는 주의가 필요하다. 

2. 식도의 꿈틀운동 저하 

역류된 것을 식도에서 위로 바로 되돌려 보낼 수 있다면 다소 역류를 해도 문제는 없을 것이다. 식도의 꿈틀운동능력이 저하되어 있으면, 식도내에 산성 물질이 정체하게 되어 식도점막을 손상시키는 기회가 많아진다. 

3. 위산분비 증가 

위산분비가 증가되는 상태에서는 역류하는 위 내용물이 강한 산성이기 때문에 식도점막에 대한 자극도 증가된다. 위의 꿈틀운동 저하 위 내용물이 정체되지 않고 원활하게 작은창자로 보내진다면 식도로 역류하는 기회는 적어질 것이다. 즉 위의 꿈틀운동 저하로 인해 위의 내용물이 정체되기 때문에 역류할 가능성이 높아지는 것이다. 

4. 중력 

중력에 따라 음식물은 식도에서 위로 흘러간다. 옆으로 누울 경우, 예를 들어 취침 시에는 역류가 더욱 잘 일어나게 된다. 

5. 복압의 상승 

비만, 변비 등도 원인이 된다.

4. 발병기전

1. Normal anti-reflux mechanism

(1) 하부식도 괄약근

(2) 하부식도 괄약근을 감싸하는 횡격막

(3) LES의 복강내 위치

2. GERD mechanism

(1) 일과성 하부식도 괄약근 이완(transient LES relaxation) : 가장 중요

(2) 식도열공 헤르니아(hiatal hernia) 등 해부학적 결손

(3) 낮은 LES tone

	LES pressure를 증가시키는 것	LES pressure를 감소시키는 것
Hormone	Gastrin  Motilin  Substance P  Pancreatic polypeptide  Somatostatin  Bombesin	Secretin  CCK  Glucagon  Neurotensin  GIP, VIP  Progesterone
Neural agent	α-adrenergic agonist  β-adrenergic antagonist	β-adrenergic agonist   α-adrenergic antagonist
Foods & Habit	Protein meals	Fatty meal   Tea, coffee, cola-high xanthine content  Chocolate  Ethanol  Smoking
Other	Histamine  Antacid  PGF2α  Prokinetics : metoclopramide,   domperidone  Met-enkephalin  Migrating motor complex  Increased intra-abdominal pressure	Serotonin  Gastric acidfication  PGE1, E2  Meperidine, morphine  Dopamine  Calcium channel blocking agents  Diazepam, barbiturates  Nitric oxide  Theophylline  Pregnancy

5. 임상양상

1. 전형적 증상 : 가슴쓰림/흉골하작열감(heartburn), 산역류 증상

(1) 가슴쓰림 : 가장 흔한 증상, 흉골 뒤쪽 가슴의 타는 듯한 증상

(2) 산역류증상
① 위액이나 위 내용물이 인두로 역류하는 현상

② 시고 쓴 맛을 호소

③ 다량의 음식을 먹은 뒤 또는 누운 자세에서 많이 발생

2. 비전형적 증상

(1) 흉통

(2) 만성 기침 : 8주 이상의 chronic cough의 3대 원인 중 하나

(3) 삼킴곤란

① Peptic stricture를 시사

② 체중감소 동반 시 Barrett's esophagus에서 생긴 식도암 의심

6. 진단 : 가슴쓰림이나 산역류 같은 전형적 증상이 있다면 증상만으로도 진단이 가능하다.

1. 진단적 접근의 3가지 카테고리

(1) 점막 손상의 증명 : 식도조영술, 내시경, 점막 생검
(2) 위산 역류의 증명 : 24시간 식도 pH 측정, Bernstein/acid-perfusion test

(3) 병태 생리의 진단 : 식도 내압 검사

2. PPI test : 1주일 사용 후 효과 있으면 GERD 진단에 도움

전형적 증상이 있는 경우	임상적으로 유용한 진단적 가치를 보여준다.
비심인성 가슴통증이 있는 경우	임상적으로 유용한 진단적 가치를 보여준다.
식도외 증상이 있는 경우	진단적 가치가 높지 않으나 간편하고 민감도가 높고 경제적이므로  일차적인 진단검사로 추천

3. 상부위장관 내시경

국내에서 GERD 의심증세로 내원한 환자에서 가장 먼저 고려해야 할 점의 하나는 내시경 검사의 필요성을 정하는 것이다.

(1) 식도 내에 육안적 병변이 없는 경우 진단의 예민도가 떨어진다.

(2) 주 2~3회 가슴쓰림의 호소하는 환자의 50% 이상이 내시경 검사 상 식도점막 손상 소견이 없다.

-> 즉, Non-erosive esophagitis(NERD)에서는 정상

-> 따라서 내시경 검사 상 이상소견이 없다고 GERD를 배제할 수는 없다.

일반적으로 내시경 검사를 먼저 시행해야 하는 경우
1. 경고증상/징후가 존재하는 경우 : 삼킴곤란, 연하통, 구토, 체중감소, 출혈, 복부종괴, 빈혈 등  2. 비전형적 증상이 의심되는 환자에서 증상기반 진단이 어려운 경우  3. 첫 치료에 반응하지 않은 경우  4. 수술 전 정확한 평가가 필요한 경우  5. 환자나 의사들에게 확신이 필요한 경우  * 바렛식도를 진단하고 치료할 필요가 있는 경우 등에도 내시경 검사가 유용

 

4. Bernstein 검사(Acid-perfusion test)

(1) 내시경 소견이 정상일 경우 다음 단계로 시행 : NERD일 경우 진단에 도움

(2) 역류된 위산으로 손상된 식도점막의 산에 대한 예민도를 측정

(3) GERD 환자에서는 0.1N HCL infusion에 의해 heartburn이 유발되며 일반인에서는 증상이 없다.

5. 24시간 보행성 식도 pH 측정

주된 임상적인 유용성
대부분의 전형적 증상이 있는 환자에서 GERD의 일차적 진단을 위한 식도산도검사의 적응증은 없다.  위산억제치료에 반응하지 않는 전형적 증상, 비심인성 흉통, 식도외 증상이 있는 환자에서 증상과  위산억제치료의 적절성을 평가  항역류수술 전후의 평가를 위해 사용

(1) 전형적 증상의 경우

① 적응증 : PPI 치료에 반응이 없는 NERD 환자에서 PPI 치료의 적절성을 평가하기 위함이다.

② 검사방법 : 처음은 PPI를 복용하지 않고 검사를 시행, 곧이어 PPI를 복용하면서 검사함으로써 한번에 GERD의 진단과 PPI에 대한 반응을 알 수 있다(Bravo 산도검사).

(2) 비심인성 가슴통증의 경우

① 적응증 : 위산억제 치료에 반응이 없는 환자의 증상을 평가하는 것, 이 경우 증상 연관성도 같이 분석

② 24시간 보행성 식도산도검사 중 가슴통증이 있으나 역류 연관성이 없다면 GERD를 배제할 수 있지만 모니터링 기간 중 흉통을 호소하지 않았다면 GERD를 배제할 수 없다.

(3) 식도외 증상의 경우

비심인성 가슴통증과 마찬가지로 수개월 동안의 위산억제 치료에 반응이 없는 환자에서 식도산도검사를 추천한다.

6. 식도내압검사

(1) 식도기능을 평가하고 다른 식도운동질환을 감별하는 데 유용하다.

(2) 수술 전 식도 연동운동 평가 위해 시행 가능하다.

7. 점막생검

가장 원위부 식도점막변화는 정상인에서도 자주 발견되므로 LES에서 5cm 떨어진 높이에서 시행한다.

7. 합병증

1. Barrett's esophagus : 10%에서 adenocarcinoma 발생

2. Erosive esophagitis

3. Peptic stricture

4. Ulcer, bleeding

5. Pulmonary aspiration

8. 바렛 식도(Barrett's esophagus)

1. 정의

Esophageal squamous epithelium이 심한 esophageal reflux disorder로 인한 metaplasia로 columnar epithelium으로 대체되는 질환으로 식도암의 전암성 병변이다(10%의 확률로 adenocarcinoma로 진행).

2. 병태생리

(1) Acid reflux로 인한 esophagitis healing 과정에서 esophagus의 squamous epithelium이 acid-pepsin damage에 좀 더 resistant한 columnar epithelium으로 metaplastic change를 일으킨다.

(2) Metaplastic epithelium은 goblet cell과 columnar cell의 mosaic으로 이루어짐 -> secretory and absorptive cell의 feature를 모두 가짐

(3) Intestinal metaplasia with goblet cell은 Barrett's esophagus의 진단적이다.

(4) Large segment group(>23cm)과 short segment group(<23cm)으로 나뉘며 -> Large segment group의 cancer development rate는 0.5%/year로 일반인구의 30~125배

(5) Obese white men에서 더 많고, 나이가 증가함에 따라 incidence도 증가한다.

3. 진단과 치료

(1) Esophagoscopy로 진단 가능 -> 발견시 multiple esophageal mucosal biopsy 통해 concurrent dysplasia or carcinoma를 배제해야 한다.

(2) 이후 aggressive esophagitis treatment와 endoscopic study F/U 필요

① High grade dysplasia(HGD)의 경우 매 3개월 마다 F/U, 최근에는 이미 함께 carcinoma가 있을 수도 있어 esophagectomy, endoscopic mucosal resection, or photodynamic therapy 등을 통해 치료 가능

② Low grade dysplasia(LGD)의 경우 처음 6개월, 12개월 후 F/U하고, 이후 매년 F/U

③ Dysplasia가 없는 경우, 첫 1년째와 이후 매 3년마다 F/U, active esophagitis가 있는 경우 acid suppression or fundolipication treatment의 적응증이 된다.

9. 치료 

전형적인 증상만으로 확진 없이 치료 시작한다. 치료 목표는 증상의 감소, erosive esophagitis의 회복, 합병증의 예방이다.

1. 생활습관 조절

(1) 식이 일기 작성 : 음식에 따른 증상 발현 유무를 기록하여 악화요인 찾고 회피

(2) 체중감량 : GERD에서 체중 감량 효과는 미미하나 다른 질환의 위험성을 고려하여 권장

(3) 흡연, 지방식, 커피, 초콜릿, 알코올, 민트, 오렌지주스, 많은 양의 음식 또는 물, 약물(anti-cholinergics, CCB, smooth muscle relaxants) 피한다.

2. 한약치료

한의학에서는 동일한 가슴쓰림의 증상이라고 하더라도 동반하는 증상이나 사람의 체질에 따라서 처방이 달라진다.

참고문헌 

1. 의사 실기시험과 일차 진료를 위한 진단학. Lawrence M. Tierney, Jr. 2010

2. 10 minute CPX. 최명희. 2017

3. CPX OSCE. 장태영. 2010

4. 한의임상을 위한 한방내과 진찰진단 치료 가이드 1. 권승원. 2017

5. 알기 쉬운 이비인후과 한약처방 가이드. Keiichi Ichimura. 2017

6. 양, 한방 병용처방 매뉴얼. Akiba Tetsuo. 2008

7. 한방진료 Lesson. Hanawa Toshihiko. 2009