표재성 내재족근(Superficial intrinsic foot muscle)

1. 해부학

1. 기시

(1) 단지신근(Extensor digitorum brevis) : 종골의 윗면

(2) 단모지신근(Extensor hallucis brevis) : 종골의 윗면

2. 종지

(1) 단지신근 : 각기 해당하는 장지굴근의 건의 외측면에 부착하여 제2,3,4지의 중간 및 원위지골

(2) 단모지신근 : 모지의 근위지골의 배면부

3. 작용

(1) 단지신근 : 제 2, 3, 4 족지의 신전

(2) 단모지신근 : 모지의 신전

4. 신경

심비골신경(Deep peroneal nerve)
 

2. 표면해부학

1. 단지신근과 단모지신근

발등에서 서로 바짝 붙어있는 얇고 넓은 근육들로서, 외복사골 앞쪽에 근육의 덩어리를 형성한다. 발가락을 신전시키면 작은 근육들을 만져볼 수 있다.

2. 모지외전근

검사자가 손가락을 환자의 발바닥 내측에 대고 환자에게 엄지발가락을 외전(또는 굴곡)하게 하면 발의 안쪽에서 근육이 수축되는 것을 느낄 수 있다.

3. 소지외전근

검사자가 환자 발의 외측면에 손을 대고, 환자에게 5번째 발가락의 외전을 반복시키면 손가락으로 근육의 수축을 느낄 수 있다.

4. 단지굴근

검사자가 환자의 발의 안쪽과 족저부를 폭넓게 잡고 발가락을 반복적으로 굴곡시키게 하면 족저부에서 근육의 수축을 느낄 수 있다.

3. FDB(Flexor digitorum brevis)에 의한 발가락의 저림 또는 이상감각

일반적으로 두 번째나 세 번째 발가락이 저리다고 찾아오거나 막연히 발가락이 저리다며 찾아온 경우가 가장 많았고 엄지발가락이 무디거나 저리다 고 찾아오는 환자나 새끼발가락이 저리다고 호소한 경우도 얼핏 한두 중례가 기억난다. 두 번째 발가락이나 세 번째 발가락이 주축이 되는 발가락 저림 증상은 실제로 FDB 중 두 번째 발가락으로 가는 작은 근복에 통증유발점이 생겨 그 밑을 지나가는 신경을 선택적으로 눌러 서 생기는 증상임을 확인할 수 있었다. 막연히 발가락이 저리다며 찾아오는 경우는 실제로 FDB의 첫 번째 근복 원위부에서의 C's medial plantar nerve의 선택적 포착에 의한 증상 일 수도 있고, 아니면 medial plantar nerve와 lateral plantar nerve의 동시 압박이 가능한 FDB의 중심부나 무지외전근(abductor hallucis)에 의한 포착증일 수도 있다.

저번 주에도 엄지발가락이 무디거나 저리다면서 찾아온 환자가 둘이나 있었는데, 그 당시 감각검사를 자세히 해 보지는 않았지만 엄지발가락의 내측에만 이상이 있던 것은 확실하였다. 이는 1st proper plantar digital nerve의 선택적 포착을 강력히 시사하는데 이는 C's medial plantar nerve의 포착지점보다 2FB(finger breadth) 뒤쪽의 FDB나 abductor hallucis 에 그 신경포착점이 존재할 것으로 생각된다. 

또한 새끼발가락만 저리다면서 오는 환자가 아주 가끔 있는데, 마찬가지로 FDB 중 새끼발가락을 담당하고 있는 작은 근복에만 국소적 통증유발점이 생겨서 lateral plantar nerve의 superficial branch가 선택적으로 눌려서 생기는 증상으로 생각된다. 

FDB는 calcaneal tuberosity의 medial process(종골조면의 내측돌기)에서 기시하여 제 2, 3, 4, 5번 족지의 middle phalanx의 양측 면에 종지하는 근육으로 발가락들이 외력에 의해서 급격히 등 쪽으로 꺾이거나 과신전(hyperextension) 상태를 오래 지속하게 되면(특히 추운 겨울날) 근섬유가 손상을 받아 통증유발점을 형성하는 것이 아닌가 생각된다.

경골신경(tibial nerve)이 flexor retinaculum을 지나는 도중에 medial calcaneal nerve를 분지시키고 약간 더 주행하여 medial plantar nerve와 lateral plantar nerve로 나눠진다. 이중 lateral plantar nerve는 abductor hallucis 밑을 통과하기 직전에 abductor digiti minimi로 가는 branch를 하나 내는데, 이 고유한 이름이 없던 lateral plantar nerve의 1st branch를 일반적으로 Baxter's nerve라고 부른다. 1984년에 Baxter라는 정형외과 의사가 족저근막염 치료에 잘 반응하지 않는 완고한 heel pain의 원인으로 이 신경의 포착을 발견하고는 수술을 통해 이 신경을 release시켜 heel pain을 치료 한 경험을 최초로 보고하였던 것이 계기가 되었다. 그런 식의 명명이라면 비록 그 고유한 이름이 있긴 하지만 실제로 heel pain의 주범이면서도 그동안 그 존재조차 거의 인식되지 않았던 medial calcaneal nerve 또한 Choi's nerve라고 명명해도 큰 무리는 없을 것이다.

실제로 Baxter's nerve entrapment에 의한 heel pain은 매우 드물어서인지 이 글을 퇴고하고 있는 4년이 지난 지금까지도 그 실체를 확인한 적이 없지만 Baxter의 말대로 정말 그것이 heel pain의 원인이라면 이는 감각신경이 아니라 순수 운동신경이기에 abductor digiti minimi의 과긴장을 유발해 그것의 정지부인 바깥쪽 종골(calcaneus)의 골막지극으 로 인한 염증성 통증을 일으킨 결과였을 것이다. 따라서 그 신경의 포착을 처음부터 수술로 해결할 것이 아니라 abductor digiti mimmi의 tendon traction point를 찾아 그곳만 치료해 주어도 충분한 효과를 볼 수 있었을 것으로 확신한다. 또한 보상적 신경포착의 개념으로 Baxter's nerve가 포착될 수 있는 유일한 근육인 FDB 근위부의 통증유발점을 찾아 해결해 주는 것도 가능할 것이다.

Medial plantar nerve와 lateral plantar nerve가 abductor hallucis 밑으로 지나가다 가 이 근육의 통증유발점에 눌리게 되면 그 앞부분에 해당하는 발바닥이 저리게 됨은 이미 스승님께서 발표하신 바 있다. Medial plantar nerve가 계속 진행하다가 엄지발가락 내측 의 감각을 담당하는 첫 번째 proper plantar digital nerve를 분지시키고, 좀 더 진행하면 서 차례로 첫 번째, 두 번째, 세 번째 common plantar digital nerve들로 갈라지게 된다. 이때 엄지발가락으로 가는 첫 번째 proper plantar digital nerve를 분지시키는 지점에서 부터 첫 번째 common plantar digital nerve를 분지시키는 지점까지의 길이가 약 2cm 정도인 신경구간이 FDB의 통증유발점에 압박받으면 첫 번째에서 네 번째까지의 발가락에 저림이나 무감각을 일으킬 수 있는데, 이 FDB에 의해 압박받을 수 있는 medial plantar nerve의 일부 구간을 C’s medial plantar nerve라고 이름 붙여 보았다. 이 C's medial plantar nerve에서 갈라져 나온 세 개의 comlnon plantar digital nerve는 1번째, 2번째, 3번째 web(물갈퀴 공간)부분에 이르러서 각각 양쪽으로 2개씩의 proper plantar digital nerve로 분지되면서 끝난다. 또한 lateral plantar nerve는 Baxter's nerve를 분지시킨 후에 quadratus plantae 위로 주행한 직후 deep branch와 superficial branch로 갈라지 게 되는데, 이 superficial branch는 다시 새끼발가락 외측의 감각을 담당하는 마지막 번째 proper plantar digital nerve와 4번째 common plantar digital nerve로 갈라진다. 이 4번째 Common plantar digital nerve는 3번째 common plantar digital nerve쪽으로 작은 가지를 내서 그것과 문합(anastomosis)을 이루고, 다시 두개의 proper plantar digital nerve로 갈라지게 된다. 그 주행과정에서 어떤 식으로 분지되었던 간에 최종적으로 형성된 proper plantar digital nerve 10개 모두는 middle phalanx(엄지발가락은 proximal phalanx)의 중간에서 각각의 dorsal branch들을 내게 되어 해당 발가락 등 쪽 신경분포 지역의 감각까지 담당하게 된다.

4. 발바닥의 저림 및 통증

발가락(toe)만 선택적으로 저리거나 무감각한 경우는 단지굴근(flexor digitorum brevis. FDB)에 그 원인이 있음을 이미 자세히 설명하였다. 문제는 발바닥(sole)의 저림이나 당기는 듯한 통증인데, 5년간의 수많은 경험으로 볼 때 여기에는 3가지 근육의 통증유발점이 모두 관여하고 있다는 생각을 지울 수 없다. 

먼저 FDB의 과긴장은 C’s medial plantar nerve를 눌러 4개의 발가락(엄지 외측 반, 두 번째, 세 번째, 네 번째 내측 반)에 영향을 줄 뿐만 아니 라 MTP(metatarsophalangeal) joint 부위인 발바닥 둔덕까지 이환돼 종합적으로 발가락 을 포함한 발바닥 전체를 놓고 보았을 때 앞쪽 1/2의 저림이나 이상감각을 유발할 수 있다. 무지외전근(abductor hallucis)의 과긴장이 medial plantar nerve와 lateral plantar nerve를 동시에 압박하여 발뒤꿈치(heel pad, 종골)를 제외한 그 앞부분 전체의 발바닥에 저림이나 이상감각을 유발할 수 있다. 경우에 따라서는 발가락을 포함한 전체 발바닥의 앞쪽 1/2에만 중상이 나타날 수도 있는데, 이는 엄밀히 말해 abductor hallucis에 의한 포착 이외에 FDB에 의한 medial plantar nerve나 lateral plantar nerve 원위부의 추가적인 포착이 동반된 경우라 하겠다. 

장지굴근(Hexor digitorum longus, FDL)의 과긴장이 발가락이나 발바닥을 잡아당겨 주변조직과의 마찰 등에 의해 당기는 듯한 통증을 유발할 수 있는 것은 쉽게 이해되지만, 발바닥의 저림을 과연 어떻게 유발할 수 있는지는 그동안 좀처럼 이해되지 않았다. 하지만 이미 임상의 실제에서 당기는 듯한 통증뿐 아니라 감각신경성 통증이 분명한 경우에 있어서도 FDL에 압통점을 찾아 치료해 주면 호전되는 경험을 숱하게 해왔었다. 이를 이해하기 위해서는 주변조직과 연계된 FDL의 정확한 해부학적 지식과 직립보행 시 압박의 방향성에 대한 고려가 선행되어야만 한다.

발바닥에 분포된 FDL의 힘줄은 우리 몸의 다른 곳에서는 전혀 찾아볼 수 없는 매우 독특 한 형태를 취하고 있다 발목의 내측에서 나와 발가락 전체에 골고루 4개의 힘줄을 분배하는 과정에서 발바닥을 사선으로 가로지를 수밖에 없는데 이 대각선으로 주행하는 힘줄에 종골(calcaneus)에서 두 갈래로 기시한 족저방형근(quadratus plantae: 이하 QP)이 정지하여 발가락을 굽히는 FDL의 기능을 보조해준다. 발바닥에 넓게 두루 분포된 그 힘줄들(그 사이는 lumbrical muscle들이 채우고 있다) 표면을 medial plantar nerve가 지나가고 QP 표면을 lateral plantar nerve가 지나간다. 만약 발바닥이 아니라면 이 두 신경은 발바닥뼈 를 받침대 삼아 발바닥 표면에서 누르는 압력을 행사할 수 있는 과긴장된 FDB에 의해서만 흥분될 수 있다. 

하지만 발바닥은 그 뼈뿐만 아니라 서있거나 걸을 때 발바닥이 접촉하는 지면(정확히는 단단한 족저근막)을 받침대 삼아 FDL-QP 복합체의 과긴장이 이 신경들을 흥 분시킬 수 있다. 따라서 발바닥 전체의 저림이나 통증을 호소할 때 1) 저림보다는 당기는 듯 한 통증에 가깝다고 하거나, 2) 앉거나 누워서 휴식을 취할 때는 증상이 없는데 서있을 때나 걸을 때에만 발바닥 저림이 나타난다고 하면 이 3가지 근육의 기여도 중에서 FDL의 과긴장이 중요한 원인으로 작용하고 있음을 추정해 볼 수 있을 것이다. 더 나아가 이 경우에 있어 QP를 추가로 치료해 주는 것 또한 의미가 있을 수 있다

참고문헌

1. 통증의 원리와 통찰. 성정원. 2015

2. 근육학. 안익헌. 2011

3. 그림과 사진으로 보는 표면해부학. Serge Tixa. 2009

4. 근육뼈대계통 제5판. Andrew Biel. 2015