성장판 성장 장애(Growth disturbance) : 어린아이가 골절 후 성장판에 손상을 입었어요

성장판 성장 장애의 개요

성장판 손상은 성장판 골절과 거의 같은 말이 됩니다. 즉, 뼈에 골절이 생기면서 그 골절선이 뼈의 한 부분인 성장판을 지나게 되는 것을 말합니다. 소아의 경우는 성인보다 뼈가 빨리 붙고 성장판 골절은 다른 뼈 부위보다 더 빨리 유합되기에 성장판 자체는 잘 붙습니다. 문제는 1~2년 뒤 서서히 뼈 성장에 장애가 생겨 문제가 되는 것입니다. 그러므로 엄밀한 의미에서 성장판 손상의 후유증이 문제가 됩니다.

성장판 성장 장애의 원인

1. 골절 : 가장 흔한 원인

2. Blount 병, 감염, 한랭 손상, 열 손상, 방사선 조사, 종양 등

성장판 성장 장애와 관련된 인자

1. 손상의 정도(severity)

2. 환아의 성장 잠재력(나이 및 골격 성숙도)

3. 해부학적 특성

(1) 대퇴골 원위부나 경골 근위부의 성장판은 undulation이 있는 다면성(multiplanar) 성장판이어서 약간의 전위을 보이는 Salter-Harris 1형의 성장판 손상 시에도 현미경적으로는 배세포 층의 손상이 발생하고 따라서 성장 정지가 유발될 가능성이 큽니다. 또한 이 부위들의 성장판은 다른 부위보다 왕성한 성장이 일어나는 곳으로 손상 시 임상적인 단축 또는 각 변형이 더 현저한 특징이 있습니다. 반면에 수지골의 성장판은 일면성(uniplanar) 성장판이며 Salter-Harris 1, 2형 골절시 성장 정지가 유발되는 비율이 상대적으로 높지 않습니다.

(2) 요, 척골 근위부나 상완골 원위부는 성장에 기여하는 비율이 작아 손상 후 성장판 부분 유합이 발생하더라도 임상적인 문제를 야기할 가능성이 상대적으로 높지 않습니다.

(3) 골단에의 혈류 공급 유형의 차이

4. 성장판 골절 유형(Salter-Harris type)

(1) 성장판을 통한 골절을 일으키는 외력은 대개 장력(tensile force)이나 전단력입니다. 성장판 연골에서 잠정 석회화대(provisional calcification zone)는 이러한 힘에 약한 부위로 성장판 분리는 여기에서 일어나는 경우가 많은데 이 경우 성장판 성장 장애는 유발되지 않습니다. 그러나 배세포 층을 통과하는 Salter-Harris 3형, 4형의 골절은 향후 성장 장애를 유발할 가능성이 높습니다. Salter-Harris 4형 손상에서 골가교 형성이 가장 흔하다고 알려져 있습니다.

(2) Salter-Harris 5형 골절은 그 존재 여부에 대해 논란이 있으나 실제 존재한다면 진단되는 순간 이미 성장판의 성장 정지가 초래된 상태입니다.

성장판 성장 장애의 진단

성장판 부분 손상에 대한 치료 방침을 정하기 위해서는 골가교의 크기와 위치, 그리고 성장판의 잔여 성장 기간을 결정하여야 합니다. 골가교의 크기와 위치를 평가하는데에는 단순 방사선, CT 및 MRI가 사용됩니다. 단층 촬영은 점차 사용이 감소하고 있습니다.

1. 단순 방사선 사진

(1) 좁아지거나 넓어진 성장판 간격(초기 소견)

(2) 손상된 성장판 부위의 경화되고(sclerotic) 흐릿해진(blurring) 음영(골가교)

(3) 손상 부위로 수렴하는 성장 정지선(Harris growth arrest line) : 골간단 부위에 수평으로 골이 응축되어 경화된 선들을 말합니다. 인접 성장판에서의 성장 정지 또는 성장 저하를 의미합니다. 성장 정지선이 성장판과 나란하면 적어도 부분 성장판 성장 정지는 없다고 이야기 할 수 있습니다. 부분 성장판 성장 정지가 발생하면 그 부위로 성장 억제선이 수렴하는 패턴이 나타납니다.

2. 골가교 지도 작성(mapping of physeal bar)

골가교의 크기와 위치를 성장판 부위 골 단면 모식도에 그려 넣는 것으로, 수술적 접근 계획을 짜는데 필요합니다.

(1) 단층촬영(tomography)

(2) 정량적 골주사 검사(quantitative bone scan)

(3) 컴퓨터 단층촬영(helical CT)
(4) MRI

X-ray나 CT에 비해 좀 더 정확한 성장판 지도를 작성할 수 있는 장점이 있습니다. 정상 성장판은 T1 강조 영상에서 세 부분으로 구성되는데 두 개의 어두운 띠(dark band) 사이에 밝은 부분(bright cartilage)이 관찰됩니다(double lines). 반면 손상된 성장판은 한 개의 어두운 띠(dark band)로 보이며(single line), 성장판이 좁아지거나(narrowing) 단절(disruption)된 소견을 보일 수 있습니다. MRI에서도 Harris 성장 정지선이 수렴하는 양상을 관찰할 수 있습니다. 특별히 성장판 연골을 잘 관찰하기 위해서는 일반적인 신호 영상 이외에 three-dimensional fat-suppressed spoiled gradient echo(SPGR) 영상을 얻는 것이 도움이 됩니다. 이 영상에서 성장판 연골은 밝은 띠로 나타나며 골가교는 주위 골과 같이 어두운 신호를 나타냅니다. 골가교가 형성되지는 않았으나 기능이 저하된 성장판 연골은 두꺼워지거나 불규칙한 모양의 밝은 신호로 나타납니다.

성장판 성장 장애의 치료

다행스럽게도 성장판 손상은 그렇게 흔하지 않으며 또 후유증은 그보다 더 적어 실제 정할 일은 적지만 그 후유증은 환자에게는 평생의 문제가 되고 보호자의 걱정 역시 이만저만이 아닌 병입니다. 환자를 일단 안심시킨 뒤, '후유증 가능성은 적다, 다행히 뼈가 잘 맞아 특히나 적다, 후유증이 생기는 것은 앞으로 몇 년간 관찰해야 하나 반 년에 한 번 병원에 오면 된다'고 설명해 줍니다. 또, 성장판 손상이 있다 하더라도 상지의 경우, 성장이 거의 끝난 경우 등 실제 합병증이 거의 없는 예도 있으므로 종합적으로 판단해 보아야 합니다.

성장판 손상에 대한 치료는 후유증에 대한 치료와 후유증이 발생하기 전 또는 발생한지 얼마되지 않은 상태에서의 치료로 나누어 생각할 수 있습니다. 성장판 손상의 후유증에 대한 치료는 사지 단축 및 변형에 대한 치료이며 후유증이 발생하기 전 또는 발생한지 얼마되지 않은 상태에서의 치료는 골가교 절제술 및 개재 물질 삽입술을 말합니다. 경우에 따라서는 이 두 가지 치료 접근 방식을 동시에 적용해야 하는 경우도 있습니다.

* 성장판 손상 후유증에 대한 치료

1. 대칭적 성장판 조기 유합

사지의 단축에 대해 짧은 사지의 연장술 또는 긴 사지의 단축술이 적용됩니다. 연장술과 단축술은 모두 단단계 수술(절골술 및 급성 단축술 또는 절골술 및 신연 골이식술) 또는 점진적 방법(신연 골형성술 또는 골단판 유합술)으로 시행할 수 있습니다.

(1) 반대편 정상측 골단판 유합술/단축술 : 단단계 수술을 통한 단축술은 대퇴골에서는 유효하나 경골에서는 심한 근력 약화를 초래할 수 있기 때문에 적응은 제한됩니다.

(2) 신연 골형성술(distraction osteogenesis)

(3) 골단 신연술(epiphyseal distraction) : 잔여 성장 기간이 2년 이하이고 신연 골형성술을 시행하기 어려운 경우에 성장판 부위에서 신연하는 방법을 사용할 수 있습니다.

2. 비대칭적 성장판 조기 유합

각 변형과 함께 회전 변형이나 골 단축이 흔히 동반되며 관절면의 부조화도 초래될 수 있습니다.

(1) 반가골신연술(hemicallotasis)

(2) 골가교절제술(physeal bar resection) 및 불활성 물질 개재술(interposition of inert material)
(3) 반골단판 유합술(hemiepiphysiodesis) + 외고정기를 이용한 변형 교정 및 골연장술

참고문헌

1. 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013

2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014

3. 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료. 김지형. 2011

4. AAOS 핵심 정형외과학 4판. John F. Sarwark. 2013

5. 임상의를 위한 통증의 영상진단과 치료. Steven D. Waldman. 2012

6. 응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010

7. 스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007