요추디스크 탈출(Lumbar Herniated Disk) : 디스크가 터지면서 급격한 허리 통증과 다리 저림이 생겼어요

정의

디스크는 쿠션역할을 하는 젤과 같은 수핵(nucleus pulposus), 수핵을 둘러싸며 척추안정에 기여하는 인대조직인 섬유륜(anulus fibrosus), 그리고 상하 연골성 종판(superior and inferior cartilaginous end plates)으로 구성되어 있습니다. 물건을 지거나 허리를 트는 동작은 수핵에 가해지는 압력을 가중시킵니다. 섬유륜 부위 중 취약한 후외측 부위가 시간이 가면서 점차 약해져서 디스크 구성물질들이 신경뿌리가 있는 척추관 주위로 빠져나오면서 병이 생기게 됩니다. 디스크의 탈출 위치에 따라 통증, 좌골신경통, 둔감, 근력약화가 다리에 옵니다. 허리와 다리의 통증은 물리적인 신경뿌리의 압박과 수핵 내 물질에 의한 화학적 자극 때문에 발생됩니다.

L45 또는 L5S1 위치에서 가장 호발하기 때문에 L5 또는 S1 신경근병변이 잘 생깁니다. 디스크 탈출이 척추 사이 위치보다 근위부에서 더 발생되는 경우는 5% 정도에 불과합니다.

유병률은 전체 인구의 약 2% 정도이며, 이 중 10% 정도에서 3달 이상의 만성적인 증상을 경험합니다. 대부분 보존적 치료로 호전되지만 일부에서는 수술을 필요로 합니다.

동의어

수핵탈출증(Herniated nucleus palposus, HNP)

요추 신경근병증(Radiculopathy)
신경원성 다리 통증(Neurogenic leg pain)

진단포인트

성인의 경우 요통과 하지 방사통이 기본적인 증상이지만, 청소년층에서는 요통과 둔부통증이 주 증상으로 나타나는 경우가 많습니다. 

기립위나 보행시보다는 앉은 자세에서 고통을 호소합니다.

앙와위보다 환측의 측와위가 편한 경향이 있습니다.

임상증상

증상은 갑자기 시작되지만 때로 서서히 생기기도 합니다. 후외측으로 디스크가 돌출되면서 급성요통이 오고, 이어 탈출이 더 진행하면서 일측성 연관통(좌골신경통)이 동반됩니다. 추간판성 요통이지만, 요추에서 둔부까지 막연한 심부에서의 묵직함이 느껴진다.

전형적인 통증양상은 엉덩이에서 다리의 후방이나 후외측에 따라 발목이나 발가락으로 방사됩니다. 편한 자세를 찾기가 힘들며, 무릎 밑에 베게를 받치고 눕거나 옆으로 누워 태아처럼 웅크리고 있는 자세에서 약간 편안함을 느낍니다. 

휴식으로 증상이 호전되나, 운동이나 노동시 악화된다. 때로 아주 심한 통증이 발생하여 앉거나 설 때, 걸을 때, 기침, 재채기, 배변시 복부에 힘주는 상황에 의해 요통, 하지 방사통 등의 증상이 재현됩니다(Dejerine sign).

디스크 탈출의 레벨별 전형적인 증상은 다음과 같습니다.

1. L3-4 디스크(L4 신경뿌리) : 전경골근의 약화, 정강이 부위 감각장애, 대퇴 통증, 비대칭적 무릎 건반사를 보일 수 있습니다. 디스크 탈출의 5% 정도를 차지합니다. L1~4 신경뿌리 압박 시에는 대퇴 전방으로 통증이 전이되며 심해지면 무릎 밑으로 방사됩니다.

2. L4-5 디스크(L5 신경뿌리) : 엄지발가락 신전근, 발등 윗 부분과 엄지발가락 사이 감각장애, 후외측 넙다리 통증과 장딴지 통증을 호소합니다. L5 신경뿌리 압박을 예상할 수 있는 건반사 검사는 따로 없으며, 유일한 이상이 장모지신근의 근력약화가 중요한 검사입니다.

3. L5-S1 디스크(S1 신경뿌리) : 엄지굴곡근과 장딴지 근육의 약화, 발가락으로 걷기 장애, 발 외측부 감각장애, 장딴지 후방의 통증과 뻐근함, 발목 건반사 비대칭성이 나타납니다.

신경학적 증상

젊은 층에서는 신경근 자극 증상이 많고, 고령에서는 신경근 마비 증상이 많습니다.  

자극 증상 : SLR, FNS  

마비 증상 : DTR 저하, 지각 장애, 근력 저하, 근위축

이학적 검사

선 자세에서 우선 몸통이 한쪽으로 기울어졌는지 살펴봅니다. 척추 주위 근육의 비대칭적인 구축에 의해 허리를 앞으로 구부리는 데 제한이 있는지도 살펴봅니다. 앉은 자세에서 하지직거상 검사를 시행합니다.

증상이 있는 쪽의 무릎을 구부릴 때 신경뿌리에 가해지는 압박을 피하려고 환자가 몸을 뒤로 기울이면 요추 추간판탈출의 가능성이 높습니다. 증상이 없는 쪽 다리를 들어올릴 때, 반대쪽에서 엉치나 좌골신경통 증상이 생기는 교차 하지직거상 검사 양성징후도 추간판탈출을 암시합니다. 운동 및 감각장애 여부, 심부건반사도 검사합니다.

누운 자세에서의 하지직거상 검사는 L5, S1 신경뿌리를 신장시켜 병변있는 쪽에서 하지직거상에 제한이 옵니다. 하지만 신경뿌리 압박에 대해서는 교차 하지직거상 검사가 더 특이도가 높은 검사입니다. 상부 요추 신경뿌리들을 신장시키려면 엎드려서 하지직거상 검사를 해야 합니다. 

1. Straight Leg Raising Test(SLRT)

1. 한손은 knee j -> extension유지 

2. 한손은 ankle j -> 90°를 유지 

3. 35-70° 사이에서 유의미, 그 이상 넘어가면 SI joint 

4. Well-leg positive -> big size or sequestration

* SLR test positive in

1. Intraspinal lesion 

1. Discogenic : protrusion 

2. Non-discogenic : tumor, neuroma 

2. Extraspinal lesion 

1. SI joint lesions 

2. Major lesions at the buttock, hip joint 

3. Lesions of the hamstring muscle belly 

4. Non-organic disorder

* Axillary & Shoulder Type

2. Modified SLR test

3. Lasegue’s test

앙와위로 하지를 신전한 상태에서 고관절을 굴곡시켰을 때 90˚가 되기 전에 좌골신경 영역에 통증이 있고 그 이상 굴곡이 안되는 경우를 Lasegue’s sign(+)이라고 합니다. 마미(cauda equine), 신경근, 좌골신경 장애가 있는 경우에 양성입니다. 

거상하지 않은 하지의 좌골신경 영역에 동통이 유발되는 경우가 있습니다. 이를 역 Lasegue sign이라고 합니다. 이는 좌골신경 영역의 동통이 생긴 하지 측의 L-HIVD에 의한 sciatic n. 압박을 의미합니다.

Kernig’s sign과 Lasegue test의 술기 자체는 같습니다. 

Meningitis의 경우 등쪽에 동통이 방사하고, 요추 신경근통이 있는 경우에는 환측 하지에 통증이 발생하게 됩니다.

좌골신경 영역에 동통이 유발되면 복와위를 취하게 하고 대퇴 후면에 압통이 있는 것을 확인합니다. 이것을 Valleix 압통점이라고 합니다.

4. Bowstring test

SLR test시 통증이 나타나면 무릎을 약간 굴곡시켜서 통증을 감소시킨 후 다시 popliteal fossa 쪽을 눌러 tibial n.를 자극시 통증이 유발되면 양성입니다.

5. Femoral nerve stretch

L2, 3, 4 nerve root, Sensitivity 50%, Specificity 100%

영상 검사

X-ray에서 비특이적인 퇴행성 변화가 보입니다. 4주 이상 지속되는 증상, 심각한 신경학적 증상이나 악화되는 신경학적 장애, 극심한 통증 시에는 병변 확인을 위하여 MRI를 촬영합니다.

MRI : 요추디스크 탈출(Lumbar Herniated Disk)

MRI : 요추디스크 탈출(Lumbar Herniated Disk)

치료

급성기에는 NSAIDs를 쓰면서 12일은 신체활동을 제한합니다. 앉기, 오래 서 있기, 걷기를 제한하고 대부분의 경우는 34주 내에 호전된다고 안심시키도록 합니다. 만일 한 달 내에도 호전되지 않으면 정밀검사를 합니다.

급성 요통의 운동치료 역시 요추디스크 탈출 환자에게 적용할 수 있습니다. 신경근병증이 동반된 디스크 탈출은 회복시간이 오래 소요되므로 4~8주 정도는 신체활동을 수정해야 하며 보통 유산소 운동과 근력강화 운동을 병행하는 것이 경과가 좋습니다. 증상호전이 없거나 삶의 질이 뚜렷하게 감소하는 경우에는 수술을 고려합니다. 심각하거나 악화되는 신경학적 장애가 있는 경우에는 응급수술을 해야합니다.

영상장치 가이드하에서 경막외 스테로이드 주사는 6달 내 1~3회까지 시행할 수 있으며, 심각한 신경학적 장애 시에는 하지 않도록 합니다. 한번 주사시 증상호전이 없는 환자에게 반복주사를 하는 것은 바람직하지 않습니다.

운동

급성기에는 도움이 되지 않고, 아급성기나 만성기에 들어간 경우 효과적입니다. 

1. Stretching : 연부조직의 유연성이 저하된 경우나, 관절의 가동 영역이 감소되어 있는 환자에게 필요한 운동 

2. Stabilization : 등척성 복근, 배근 강화 훈련 

3. Aerobic exercise : Stretching과 stabilization을 충분히 실시한 환자에게 사회 및 직업 복귀의 목적으로 권장됩니다.

수술

1. 절대적 적응증 : 마미증후군, 진행성 신경학적 장애 

2. 상대적 적응증 

1. 참을 수 없는 통증 

2. 상당기간 보존적 치료에도 호전이 없는 경우 

3. 일상생활에 지장이 되는 반복적인 증상 

4. 하지 직거상 검사에 제한이 심한 경우

예후

발병 초기의 증상은 격렬하지만, 2~3개월 내에 자연흡수되거나 감소합니다. 

초기 3개월간은 보존 요법 기간으로 해야 합니다.

참고문헌

1. 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013

2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014

3. 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료. 김지형. 2011

4. AAOS 핵심 정형외과학 4판. John F. Sarwark. 2013

5. 임상의를 위한 통증의 영상진단과 치료. Steven D. Waldman. 2012

6. 응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010

7. 스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007