전방 십자인대 손상(Anterior cruciate ligament injury, ACL injury) : 운동 도중 착지를 한 뒤 무릎이 돌아가는 느낌과 함께 뚝 하는 느낌이 있었어요
정의
신체의 인대 손상 중 수술적 치료를 시행하는 가장 흔한 인대 손상입니다.
전방 십자인대 손상은 무릎의 불안정성을 유발하여 운동 능력을 저하시킬 수 있으며, 증가된 회전 불안정성으로 인해 반월상 연골 손상이나 관절 연골 손상 등의 이차적인 손상이 발생할 수 있고, 손상 후 10~20년이 지나면 약 50%의 환자에서 증상이 동반된 조기 퇴행성 관절염을 유발시키는 것으로 알려져 있습니다.
손상기전
Pivot shift, 즉 외반적이 가해진 굴곡된 슬관절에 과도한 회전력이 가해지는 경우 가장 흔하게 손상이 일어나게 되며, 그 외에도 과신전, 과도한 외전 혹은 내반력, 경골의 과도한 전방 전위 등 여러가지 기전에 의해 손상이 일어날 수 있습니다.
직접적인 가격과 같은 접촉성 손상(contact injury)보다는 불안정한 상태에서의 착지 등 비 접촉성 손상(non-contact injury)이 2배 이상 더 흔한 손상의 원인입니다.
병력
전형적인 병력은 급작스럽게 무릎이 어긋나는 느낌과 함께 ‘pop sound’를 느끼고, 심한 통증으로 더 이상의 운동이나 보행이 불가능해지며, 빠른 속도로 hemarthrosis가 생기게 됩니다.
부분 손상의 경우 이러한 전형적인 병력이 발생하지 않을 수 있으며, 부종이 심하지 않거나 어느 정도의 운동이나 보행이 가능할 수 있습니다.
증상
대개 비틀림이나 젖힘 손상으로 갑작스런 통증과 주저앉음을 호소하며 1/3에서는 인대가 끊어지는 소리도 호소합니다.
경기 중에 손상되면 통증 또는 불안정으로 경기를 지속하기 힘듭니다.
출혈로 인해 삼출액이 빠르게 증가되므로 통증은 점점 심해집니다.
다만, ACL 파열과 PCL 파열은 증상만으로 감별이 어려우므로 손상기전의 병력 청취를 자세히 해야 합니다.
붓기가 줄어들면 무릎을 움직이기 수월해지지만, 파열을 치료하지 않으면 불안정이 계속 재발되며 특히 달리기, 점핑과 같이 민첩성을 요하는 활동시 증상이 심합니다.
이학적 검사
대표적인 이학적 검사인 Lachman test와 pivot shift test로 진단을 보다 명확히 할 수 있우나 급성기 손상 환자에게 시행하는 것은 그나마 남아 있는 인대에 손상을 줄 수 있으므로 시행하지 않도록 합니다(전형적인 병력과 혈관절만 있으면 영상 검사를 시행하도록 합니다).
Lachman test
90도 굴곡에서의 전방 서랍검사(anterior drawer test)도 유용한 검사로 알려져 있으나, 급성기에는 무릎 굴곡이 어렵고 근육이 긴장하여 거의 시행하기 어렵고, 만성기에도 특히 손상된 전방십자인대가 후방십자인대에 붙어있는 경우 위음성으로 나올 수 있어 효용성이 다른 두 검사에 비해 떨어집니다(anterior drawer test는 정확도면에서도 떨어지기 때문에 큰 의미가 없습니다).
Anterior drawer test
또한, 손상 후 급성기에는 통증과 염증 반응, 근육의 불충분한 이완으로 이러한 이학적 검사들을 하기 어렵거나 위음성으로 나타날 수 있으며, 특히 전방십자인대 손상의 치료 방침의 결정에 중요한 역할을 하는 pivot shift 검사는 급성기에는 근육의 불충분한 이완과 환자가 손상 당시 경험한 pivot shift에 대한 기억으로 검사 시 환자가 본능적으로 저지할 수 있어 위음성으로 나타나거나 적절한 할 수 없는 경우가 흔합니다.
Pivot shift test
영상 검사
X-ray에서는 간혹 segond fracture나 deep sulcus sign이 보이는 경우 진단에 추가적인 도움을 줄수 있으나 빈도가 흔하지 않거나 발견하기가 쉽지 않습니다.
X-ray : Segond fracture
X-ray : Deep sulcus sign
X-ray : Tibial eminence avulsion fx
MRI는 전방십자인대 손상의 객관적인 진단 뿐 아니라 손상의 정도와 양상을 평가할 수 있고, 동반 손상을 진단하는데 매우 유용하여 치료방침 결정에 도움을 줄 수 있습니다.
MRI : 전방 십자인대 손상(ACL injury, ACL tear)
MRI : 혈관절증(Hemarthrosis)
동반손상
ACL injury 단독 손상은 10~20% 이하로 동반 손상이 일어나는 빈도는 매우 높습니다.
약 80%에서 골좌상이 동반되고, 절반 이상의 환자에서 유의한 관절 연골 손상, 약 5~20%의 환자에서 측부인대 손상이 동반되는 등 다양한 동반 손상이 빈번하게 발생할 수 있습니다.
전통적으로 불행 삼증후(unhappy triad)가 알려져 왔으나, 실제로는 ACL injury시 lateral meniscus injury가 더 흔합니다.
적절한 치료가 되지 않은 만성 전방십자인대 손상에서는 내측 반월상 연골 손상이 증가하게 됩니다.
치료
- 초기 치료
급성 전방십자인대 손상시 초기 치료는 슬관절의 혈관절증의 최소화, 관절 운동 범위의 회복, 대퇴사두근의 조절 능력 회복, 위치 감각(proprioception)의 회복, 그리고 정상적 보행 양상의 회복에 중점을 두고 시행해야 합니다.
수상 후 48시간 이내의 급성기에는 RICE 원칙에 따라 혈관절증과 급성 염증 및 조직의 이차적인 손상을 최소화 하는 것이 중요합니다(혈액성 삼출액이 많이 차면 천자를 해줍니다).
MRI상 부분파열 소견이거나, 설령 완전 파열 소견이라도 불안정성이 많지 않은 환자에서는 자연 치유 되는 경우가 있으므로, 세심한 추시 관찰이 필요합니다.
Complete tear라도 노인이나 무릎을 과사용하지 않는 사람이라면 어느정도의 불안정성을 인내하더라도 보존적 치료를 합니다.
목발은 통증이 심하고 leg control이 되지 않는 상황에서는 사용해야 하지만 부종 및 통증이 줄어들고 leg control이 가능하면 전 체중부하를 허용합니다(대개 급성 수상 후 약 3주 이후면 가능합니다).
치유과정에서 진통, 인대 유합의 촉진을 위해 침 치료를 적용합니다(근위축 예방과 근육 운동시의 동통완화 효과를 목적으로 합니다).
- 수술
적응증은 불안정성의 정도, 동반 손상의 종류, 환자의 나이와 수상 전 관절염의 정도, 환자의 수상 전 활동의 정도와 회복 이후 활동에 대한 기대치 등을 종합적으로 고려하여 결정해야 합니다.
현재까지의 문헌상의 근거로는 전방십자인대 손상에 대한 최적의 수술 시기를 수상 후 절대적인 시간을 기준점으로 나누는 것은 옳지 않을 것으로 판단됩니다.
수술 전 관절 운동이 정상 범위로 회복되고, 심한 부종 등 급성 염증의 소견이 소실된 이후 수술을 시행하는 것이 수술 후 관절 운동 범위 제한의 합병증을 최소화 하거나, 더 나은 임상적 결과를 얻을 수 있는 중요한 요건이며, 이를 위해서는 적어도 수상 후 1~3주 정도의 지연이 필요한 것으로 판단됩니다.
수상 후 6개월 이상 수술이 지연될 경우 동반 손상의 빈도가 높아질 수 있으므로, 관절 운동 범위가 회복되고 급성 염증 반응이 소실되었다면 너무 늦지 않게 수술을 하는 것이 보다 나은 결과를 얻을 수 있을 것입니다.
이러한 일반적인 지침의 예외적인 경우로는 일차봉합술/복원술이 가능한 양동이 손잡이형 반월상 연골 손상이 동반된 경우, 혹은 분리된 큰 연골/골연골 손상이 동반된 경우 등이 있을 수 있습니다. 이러한 경우 감입된 반월상 연골이나 연골/골연골편 자체가 관절 운동을 제한할 수 있고, 반월상 연골 손상에 대한 수술이 지연되면, 전위된 위치에서 치유반응이 일어나 일차봉합술/복원술의 기회를 놓칠 수 있으므로 조기에 수술을 시행하는 것이 바람직할 것으로 사료됩니다.
cf) 만성적인 전방십자인대 파열(ACL insufficiency, anterior instability)
급성 파열된 후 방치하고 지낸 환자가 차츰 통증이 줄어들고, 일상생활이 가능해진 상태를 일컫는 말입니다.
환자가 초기에 병원에 오지 않고 그냥 지냈을 경우 몇 주 지나면 통증은 소실됩니다.
일상생활, 걷기, 계단 오르기 등 대부분의 활동에 지장이 없으나 어떤 동작에서 무릎이 돌아가는 듯한 느낌을 자주 받게 됩니다.
젊은 연령에서는 스포츠 등에 제한이 있고, 퇴행성 관절염이 빨리 오기 때문에 겉보기에는 멀쩡해도 수술적 치료가 필요합니다(Pivot test 양성 또는 Lachman test에서 10mm 이상 움직이는 등의 기준으로 수술 여부를 결정하기도 합니다).
참고문헌
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스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007