후방 십자인대 손상(Posterior cruciate ligament injury, PCL injury) : 교통사고시 대시보드에 무릎을 부딪친 후 무릎이 아파요
정의
후방 십자인대 손상은 전방 십자인대 손상만큼 흔하지는 않으며, 단독 손상의 경우 환자가 불안정성을 호소하는 경우는 많지 않고, 별다른 증상이 없거나, 무릎 전방부 통증을 호소하는 경우가 더 많습니다.
전방 십자인대 손상의 자연 경과가 연골판 손상을 증가시키고 조기 퇴행성 관절염을 유발하는 것이 비해 후방 십자인대의 자연 경과는 논란의 여지가 있으며, 후방 십자인대 단독 손상의 경우 장기 추시에서도 절반 이상의 환자에서 증상이 없거나 경미하고, 조기 퇴행성관절염과 연관성에 대해서도 확실하게 입증이 되지 못한 상태입니다.
손상기전
가장 흔한 기전은 그위 경골부에 대한 후방 타격입니다.
전형적인 경우는 교통사고시 계기판 손상(dashboard injury)에 의하여 슬관절 굴곡 상태에서 경골에 직접 후방타격이 가해지는 것입니다.
미식 축구와 같은 운동시 슬관절을 과굴곡한 상태로 무릎을 지면에 부딪히는 충격에 의해서도 발생할 수 있습니다.
하지만, 환자가 특별한 외상을 기억하지 못하는 경우도 종종 있으며, 불안정성을 호소하기보다는 무릎 전방부 통증과 함께 경사진 곳을 오르는데 불편함을 호소하는 경우가 많습니다.
임상증상
손상 24시간 내 삼출액이 흔히 생기며 가동운동 제한이 옵니다.
통증을 호소하는 수도 있으며, 인대 손상이 동반된 경우는 체중부하시 불안정감도 호소합니다.
이학적 검사
많은 삼출액과 가동범위의 감소가 관찰되며 압통은 없는 경우도 있습니다.
급성기에는 근육강직과 움직임 제한 때문에 오진될 수도 있으므로 종창이 감소되기 시작하면 다시 검진을 하도록 합니다.
가장 감수성이 높은 평가는 뒤쪽 서랍검사(posterior drawer test)입니다.
이 검사는 슬관절 굴곡 90도 상태에서 경골 근위부에 직접 후방 부하를 가하여 내측 경골 고평부와 내측 대퇴과와의 층형성(step-off)의 변화의 범위를 평가하는데 평상시에 내측 경골전면이 내측 대퇴과 전면보다 정상적으로 약 1cm 정도 전방에 위치합니다.
반대쪽 다리와 비교해 볼 때, 경골이 뒤쪽으로 처져 위치하는 것도 PCL 손상을 시사합니다.
1도 손상(Grade 1)은 경골이 대퇴과보다 여전히 전방에 위치는 불안정성 상태로 1~5mm의 후방불안정성이 있습니다.
2도 손상(Grade 2)은 경골 후방 전위가 5~10mm 사이로 내측 경골 고평부가 후방으로 전이되어 내측 대퇴 전면과 거의 일치되는 상태까지 입니다.
3도 손상(Grade 3)은 경골전면부가 더 이상 층형성을 보이지 않고 내측 대퇴과보다 후방에 위치하게 되는 불안정의 정도가 10mm 이상인 상태로 동반 인대 손상이 있는 경우가 많으므로 반드시 확인해야 합니다.
급성 다발성 인대 손상이 동반될 경우에는 생명을 위협하는 혈관손상이나 신경학적 장애 확인을 위해 원위부의 신경-혈관 상태를 면밀히 검진하도록 합니다.
영상 검사
급성기에 Knee AP, lateral X-ray는 뼈의 병변 확인, 진단보조, 수술계획을 세우는 데 유용한 정보를 제공합니다.
MRI는 PCL 파열, 인대, 반월상 연골, 관절 연골의 동반손상을 확인하는 데 유용합니다.
급성기에는 MRI에서 후방 십자인대 손상을 잘 관찰할 수 있으나, 후방 십자인대의 경우 손상 후에 늘어난 상태에서 치유되는 경우가 많아 만성 손상의 경우 MRI에서 연속성이 있는 후방 십자인대가 관찰되는 경우가 많으므로 주의해야합니다.
MRI : 후방 십자인대 손상(Posterior cruciate ligament injury, PCL injury)
치료
후방 십자인대의 수술적 치료의 대표적인 적응증은 다른 인대와의 복합 손상이며, 단독 손상의 경우 수술적 치료에 대한 적응증에는 이견이 많습니다. 비수술적 치료에 실패하는 환자는 대개 재발하는 불안정 또는 반월상연골 파열이 있는 경우입니다.
- 급성기 치료
단독 PCL 손상은 초기에는 종창을 줄이고 가동범위 회복에 중점을 둔 재활훈련을 먼저하며 이후에는 대퇴사두근 근력강화에 중점을 둡니다.
후방십자인대 불안정성은 전방십자입대 불안정성에 비해 자연 치유가 잘 되는 편이며 퇴행성 변화도 더 적게 나타나기 떄문에 재건술이 필요한 경우가 적습니다.
불안정성은 재건수술을 하면 좋아지지만, 정상쪽 다리에 비하여 경골의 뒤쪽 움직임 증가가 남아있을 수는 있습니다(보통 후방 불안정성이 10mm 이상이면 수술적 재건술을 권하는 것이 좋으며, 그 이하라 하더라도 환자의 신체 요구도에 따라 권하는 편이 더 나을 수도 있습니다).
치유과정에서 진통, 인대 유합의 촉진을 위해 침 치료를 적용합니다(근위축 예방과 근육 운동시의 동통완화 효과를 목적으로 합니다).
- 만성기 치료
만성기의 후방 십자인대의 단독 손상에서 수술적 치료의 적응증은 일반적으로 비교적 젊은 나이에서 고도의 후방 전위가 있으며 충분한 재활 이후에도 증상이 동반된 경우입니다.
경도 후방 불안정성을 보이는 후방 십자인대 단독 손상은 수술적 치료가 필요없으며, 중등도의 불안정성을 보이는 경우에는 대부분 비수술적 치료에 잘 반응하지만 젊은 나이에서 스포츠 활동이 많고 재활 이후에도 증상이 지속되는 경우 수술적 치료를 신중히 고려합니다.
치유과정에서 진통, 인대 유합의 촉진을 위해 침 치료를 적용합니다(근위축 예방과 근육 운동시의 동통완화 효과를 목적으로 합니다).
참고문헌
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