어깨 전방 탈구(Anterior shoulder dislocation) : 스키를 타다 넘어져 팔이 빠졌어요

정의

인체 관절의 모든 탈구 중에서 약 45%가 어깨 탈구이고, 이 중 85%가 전방탈구입니다.

어깨 전방 탈구는 대부분 간접 외상에 의하며 젊은 연령의 급성 외상성 전방탈구에서는 대부분 Bankart lesion 또는 관절낭의 파열이 존재하며 관절와 전방연에 상완골이 압착되어 상완골두 후측방 부위에서 압박 골절이 동반될 수 있습니다(Hill-Sachs lesion). 

파열된 관절낭 또는 관절와순이 치유되지 않아 재발성 불안정으로 진행하는 경우가 흔합니다.

중년 이후(40세 이상)의 환자에서는 전방관절낭의 실질내 파열과 급성 회전근개 파열을 흔히 볼 수 있습니다.

 

분류

원인에 따라 외상성, 비외상성, 수의적, 비수의적, 선천성 등으로 나뉘며, 탈구된 기간 및 재발 여부에 따라 급성, 만성, 재발성 등으로 분류합니다.

상완골두의 해부학적 위치에 따라서 subcoracoid(most common), subglenoid, subclavicular 및 intrathoracic 탈구로 세분할 수 있습니다.

 

임상증상

급성 탈구가 있는 환자들은 통증 때문에 팔을 움직이려 하지 않고 환측 상지를 경도 외전 및 외회전된 상태로 유지하려고 합니다.

이학적 검사

정상적으로 둥근 형태를 보이는 삼각근이 편평해지고 견봉 바로 밑 부분이 함몰되어 보이는 등 어깨의 비대칭성이 관찰됩니다.

때로 전방, 오구돌기 하방으로 상완골두가 촉진될 수 있습니다.

탈구 정복을 시도하기 전에 신경이나 혈관 계통의 문제가 없는지 철저하게 확인해야 합니다.

탈구된 상완골두에 의해 액와신경의 손상이 동반될 수 있으므로 어깨 외측면의 감각을 평가해야 합니다.

영상 검사

어깨 탈구가 의심되는 모든 환자에서 일반 외상 시리즈 검사(AP, lateral view를 포함)를 시행해야 합니다.

탈구의 유무와 그 방향이 명확하지 않으면 axillary view를 촬영합니다.

탈구의 방향과 상완골두의 압박골절, 관절와 골절 및 탈구와 연관된 결절부의 골절 등을 확인합니다.

추가적으로 힐삭스 병변을 보기 위한 Stryker notch view, 관절와 전하방 골성 병변을 보기 위한 West point view, apical oblique view 등을 시행할 수 있습니다.

X-ray만으로는 치료 방침을 정하기 어려운 경우나 상완골두의 압박골절 및 관절와 골절 등을 정확하게 평가하기 위해 CT 및 MRI를 시행할 수 있습니다.

탈구와 동반하여 혈관 손상이 의심되는 경우에는 혈관 촬영술이 도움이 되고 신경 손상의 유무를 확인하고자 할 때에는 근전도 및 신경전도 검사가 도움이 됩니다.

X-ray : 어깨 전방 탈구(Anterior shoulder dislocation)

X-ray : 힐삭스 병변(Hill-Sachs lesion)

치료

1. 최초 탈구의 치료

어깨가 탈구되면 가능한 한 빨리 부드럽게 정복을 해야합니다.

즉각적인 탈구의 정복은 통증을 상당히 많이 경감시킬 수 있습니다.

일반적으로 valium 등을 투약하여 근육을 이완시키고 정복하는 것이 편리하며, 10~20ml 1% 리도카인을 탈구된 관절내에 주입하여 통증을 경감시킨 후에 정복을 시행합니다.

도수 정복을 하는 방법은 여러가지가 있으며, Stimson maneuver, Hippocratic maneuver, Longitudinal(Traction-countertraction) maneuver 등이 많이 사용됩니다.

Stimson maneuver

Hippocratic maneuver

Traction-countertraction maneuver

탈구가 오래되면 연부 조직의 종창이 심해지고 근육 경련이 증가하여 도수 정복이 어려워지는 경향이 있습니다. 만약 앞서 말한 방법들이 실패하거나 골절이 존재할 경우에는 완전한 근이완이 동반된 전신 마취하 정복의 적응증이 됩니다.

2. 정복 후 고정 및 재활

고정의 기간은 재탈구의 발생과는 관련이 없습니다.

팔걸이 등을 이용해 고정하며 고정기간에도 손가락이나 주관절의 운동을 허용하여 강직을 예방합니다.

아이의 경우 반복적으로 어깨가 빠지는 것을 방지하는 것이 핵심입니다. 반드시 3~4주 동안 어깨 슬링 등으로 엄밀하고 철저한 고정(immobilization)을 시행합니다. 연부조직 치유기간 동안 탈구가 재발되는 것을 막기 위해 안정성이 우선 고려합니다.

노인의 가장 큰 문제는 어깨가 굳어지는 "오십견"으로 진행하는 것입니다. 슬링으로 고정을 시행하지만 반드시 굳어지지 않도록 주의깊게 어깨관절을 움직여주는 것이 중요합니다. 

일반적으로 젊은 연령에서는 3~4주 정도 보호하고, 고령에서는 1주 정도 보호 후 관절 운동을 시작합니다.

관절 범위 운동과 회전근개 강화 운동 프로그램을 단계적으로 시행하고, 조기에는 무리한 전방 거상 혹은 외회전 운동은 피하도록 합니다.

어깨의 근력이 충분히 회복되고 외전-외회전 동작에서의 불안이 충분히 사라지면 스포츠 활동으로의 복귀가 허용됩니다.

치유 과정에서 진통, 근위축 예방, 운동시 동통의 완화를 위해 침 치료가 많은 도움이 됩니다.

합병증

1. 재발성 탈구는 외상성 전방 탈구의 가장 흔한 합병증입니다. 일반적으로 환자가 어릴수록 어릴수록 재발성 탈구의 가능성이 더 높아집니다. 또한 남자가 여자보다 탈구가 많고, 운동선수에서, 그리고 쉽게 탈구된 경우에 재발성 탈구가 흔한 것으로 알려져 있고 대부분의 재발은 처음 탈구부터 약 2년 이내에 일어나는 것으로 되어 있습니다.

2. 상완 신경총에서 기시하는 신경손상은 어깨 탈구의 5~14%에서 일어납니다. 액와신경과 근피신경이 가장 흔히 손상받는 신경입니다. 대부분의 손상은 신경좌상(neuropraxia)이고 완전히 회복됩니다.

3. 회전근개 파열은 40세 이상의 환자에서 전방 탈구가 발생한 경우 흔히 발생합니다. 만약 수상후 3~4주 내에 충분한 관절 운동 범위와 근력이 돌아오지 않으면 MRI나 초음파로 회전근개의 상태를 확인할 필요가 있습니다.

참고문헌

1. 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013

2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014

3. 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료. 김지형. 2011

4. AAOS 핵심 정형외과학 4판. John F. Sarwark. 2013

5. 임상의를 위한 통증의 영상진단과 치료. Steven D. Waldman. 2012

6. 응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010

7. 스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007