말초신경 손상(Peripheral nerve injury)

개괄

말초신경(peripheral nerve)은 외부의 충격에 취약하여 손상받기 쉬운 조직입니다.

말초신경은 척수(spinal cord)에서 나와 말초기관을 향해 주행하며 그 주행경로 중 어디에서든 손상받을 수 있습니다.

1. Epineurium(신경외막) : 결합조직(connective tissue)으로 이루어진 느슨한 구조물로 신경을 외부의 스트레스로부터 보호하며 장력에 견딜수 있게 하는 역할을 합니다.

2. Perineurium(신경주막) : 각 신경속(fascicle)을 둘러싸는 막입니다.

3. Endonerurium(신경내막) : 신경섬유를 직접 둘러싸는 콜라겐(collagen) 막입니다.

4. Fascicle(신경속) : 신경내막으로 싸인 신경섬유들로 구성되어 있으며 신경주막으로 싸여 있습니다.

신경 손상의 기전

크게는 외상성과 비외상성으로 나눌 수 있습니다.

 

신경손상과 회복의 순서

운동 기능의 손상이 가장 빠르고 교감신경의 손상이 가장 더딥니다.

회복 순서는 그 반대입니다.

급성 손상과 만성손상

급성 손상에서는 가장 먼저 감각, 운동 기능의 소실이 일어납니다.

만성 손상에서는 이상감각(저림)으로 증상이 시작되었다가 진행될수록 감각, 운동 기능까지 저하됩니다.

분류

1. Seddon classfication(세돈 분류, 1943)

1. Neuropraxia : 신경섬유의 주행은 끊어지지 않고 타박이나 압박을 받은 경우로 수초의 부종이나 손상은 있을 수 있으나, 시간이 지나면서 완전히 회복됩니다.

2. Axonotmesis : 신경섬유의 손상과 원위부의 Wallerian degeneration*이 오지만 신경 재생과 기능회복이 가능합니다.

3. Neurotmesis : 신경섬유의 완전한 절단과 수초 세포들이 손상을 받은 경우이며 수술 없이 신경 재생을 기대하기 어려운 경우입니다.

2. Sunderland classification(썬더랜드 분류, 1951)

1. 1도 손상 : 신경섬유의 손상도 없고 Wallerian degeneration*도 없는 상태로 수 일이나 수 주에 걸쳐 회복됩니다. 감각은 고유 감각, 촉각, 온도, 통증 순으로 민감하며, 회복은 운동과 고유감각이 가장 늦게 회복됩니다. 신경 섬유의 손상이 없으므로 tinel sign도 나타나지 않습니다.

2. 2도 손상 : 신경섬유와 수초의 손상은 있으나 신경 내막은 유지되므로 해부학적인 주행에 따라 재생이 가능합니다. 운동 신경의 경우는 한 달에 약 1인치 정도 근위부에서 원위부로 주행을 따라 서서히 재생이 일어나며, 일반적으로 예후는 좋습니다.

3. 3도 손상 : 신경 내막이 손상되나 신경 주막은 보존되는 경우입니다. 대부분의 경우에서 임상적으로 신경 결손이 나오며 재생은 반흔 조직이나 섬유 조직을 통과하여야 하므로 더욱 많은 시간이 소요됩니다. Tinel sign은 2도 손상과 같이 나타나나 영구적인 결손이 남을 수 있다는 것이 차이점입니다.

4. 4도 손상 : 신경 섬유, 신경 내막은 손상되었어도 일부의 신경 외막이나 주막은 보존되어 있어 완전한 신경 전체의 끊어짐은 없습니다. Tinel sign은 원위부로 이어지지 않으며 수술적 복구가 없이 회복되기는 어렵습니다.

5. 5도 손상 : 신경 전체의 구조의 연결이 없어진 경우입니다. 대부분 개방창을 동반하고 수술적 탐색에서 확인됩니다.

* Wallerian degeneration(월러변성) : 비교적 급성의 외상 또는 외부의 압박 등에 따라 말초신경의 축삭(axon) 기능이 장애를 받는 경우, 그 신경부위로부터 그 아래쪽으로 축삭변성이 초래됩니다. 물론 이 경우 이를 둘러싼 수초(myelin)에도 2차적 병변이 초래되나 시기적으로 이 과정은 비교적 늦게 도래됩니다.

3. 생리적 전도 장애

Type A와 Type B로 나뉩니다.

 

 

임상진단

1. Tinel sign : 일시적인 저린 증상은 타진시 신경 자체보다도 손상된 신경의 분포영역을 따라 오고 자극 후 수 초간 감각이 지속됩니다. 이 검사의 양성 반응은 신경섬유의 재생이 완전하지는 않지만 신경내관을 따라 진행된다는 것을 의미합니다.

2. Sweat test : 말초신경 내의 교감신경 섬유는 외부의 충격에 제일 강합니다. 고유 영역에 땀이 난다는 것은 일단 신경의 연결성이 완전히 없지는 않다는 것을 의미합니다.

3. Nerve conduction velocity(NCV : 신경전도검사)

신경 전달 직후 손상의 원위부를 자극하면 정상반응을 보입니다.

18~72시간 경과하거나 Wallerian degeneration이 진행한 다음에서야 신경 전도가 불가능하여 검사상 나타납니다.

손상 3일 정도 후 신경 전도가 안 될경우 신경 손상의 초기 징후이며 1도 손상이나 neuropraxia의 가능성은 제외됩니다.

EMG나 NCV는 기질적 질환, 히스테리성이나 꾀병의 감별에도 이용될 수 있습니다.

4. Electromyography(EMG : 근전도검사) : 능동적인 근수축을 시도할 때 매우 다양한 polyphasic motor unit potential이 나타나면 신경 재생을 기대할 수 있습니다.

신경손상을 일으킬 수 있는 전신질환

1. 당뇨

2. 갑상선 질환

3. 결합조직 질환(RA, SLE, MS, Vasculitis)

4. 방사선 유발 신경병증(Chemotherapy-induced neuropathy)

5. 알코올 중독

6. 비타민 결핍(엽산, 비타민 B12, B6)

7. 중금속 중독

8. 라임병(Lyme disease)

9. 다발성 골수종(Multiple myeloma)

10. 에이즈(AIDS)

위험신호

신경손상이 의심될 때 아래와 같은 증상이 보이면 고도의 신경손상을 의미합니다.

 

참고문헌

1. 쉽게 평가할 수 있는 신경검진법. Shiojiri Toshiaki. 2012