발 진단의 요점 2

1. 병력 청취

순서는 Age -> Sex -> Job -> CC -> PI -> PH -> FH 순으로 병력을 청취합니다. 

주요 증상뿐 아니라 연령, 성별, 직업 등 환자의 속성은 최초에 머리에 떠오르는 질환을 결정하는 데 있어 중요합니다. 

통증의 부위, 외상의 유무, 급성인지 만성인지, 원인·동기, 동반되는 변형 등의 증상과 함께 연령, 성별, 직업에 의한 발생 빈도를 생각해 질환을 가정합니다.

1. Age

(1) 영아 : 선천성질환(Pes adductus, Club foot, Vertical talus), 기형(Polydactyly, Syndactyly, Split foot) ,첫 보행의 지연(뇌성마비, 이분척추) 

(2) 유아 : 보행장애(뇌성마비, 이분척추, 첨족, 다리길이 차이), 가벼운 Overuse(성장통, 심인성, 놀이, 스포츠), 가벼운 기형(Curly toe, Congenital Symphalangism) 

(3) 초등학생 : 골단증(Sever Disease, Köhler Disease), 중등도의 Overuse + 가벼운 보행장애

(4) 중학생 : Accessory navicular, Hallux valgus, Congenital tarsal coalition, Overuse(축구, 야구)(가벼운 장애와 체육 수업) 

(5) 고등학생 : Ingrowing nail, Freiberg disease, Accessory navicular, Hallux valgus, Overuse(각종 스포츠)(Stress fx) 

(6) 대학생 : Hallux valgus, Overuse(각종 스포츠)(Stress fx)

(7) 20~30대 : Hallux valgus, Bunionette, Hammer toe 

(8) 40~50대 : Hallux valgus, Bunionette, Hammer toe, Calcaneal spur, Metatarsalgia, Morton’s neuroma, Achilles tendinitis, Hallux ridigus, Lisfranc arthritis, Ankle OA 

(9) 60대 이후 : Hallux valgus, Bunionette, Hammer toe, Spread foot, Metatarsalgia, Morton’s neuroma Lisfranc arthritis, Ankle OA, Flat foot, PTTD, Ingrowing nail, ASO, Peripheral neuropathy, DM foot

2. Sex

(1) 여성에게 많은 질환 : Hallux valgus, Bunionette, Hammer toe, Spread foot, Metatarsalgia, 통증을 동반한 족저부 굳은발, Freiberg disease, Flat foot, PTTD, RA 

(2) 남성에게 많은 질환 : Calcaneal spur, Plantar fasciitis, Achilles tendinitis, Gout

3. Job

직업력에서 주의해야 하는 것은 신발과의 관계입니다. 하이힐을 오래 신거나, 장시간 서 있어야 하는 백화점 직원, 스튜어디스 등의 직업에서는 구두에 의한 장애, 무지외반증이나 소지내반증, 망치족지, Pump bump, 아킬레스건주위염 등이 많습니다.

4) Sports

스포츠에 관해서는 과거 및 현재의 스포츠 활동, 기간, 정도, 프로인지 아마추어인지 등을 반드시 물어보아야 합니다. 

(1) Os trigonum : Ballet, Soccer 

(2) Sesamoiditis : Running, Fencing 

(3) Accessory navicular : Running 

(4) March fx, Jones fx : Running 

(5) Achilles tendinitis : Running, Fencing 

(6) Hallux rigidus : Fencing, Tap dance, Flamenco

5) Chief complain

Q : 어디가 아프십니까? A : 엄지발가락, 엄지 이외의 발가락, 발바닥, 발꿈치, 발목, 발의 외측, 발의 내측 Q : 언제부터 아팠습니까? A : 3일, 3주일, 3개월, 3년 전부터 

Q : 무언가(원인으로서) 떠오르는 것이 있습니까? A : 없음, 다쳤음, 스포츠, 일, 여행, 신발

Q : 어떻게 하면 아픕니까? A : 가만히 있어도, 누르면, 움직이면, 서면, 걸으면, 달리면, 차면, 신발을 신으면 

Q : 지금까지 치료를 했습니까? A : 하지 않음, 다른 의사에게 치료 받음, 침구, 마사지, 습포, 보장구 

Q : 같은 통증으로 쉬거나 했던 적이 있습니까? A : 없음, 있음, 언제, 어디에, 기간

6) Past History

발과 관련된 부상이나 병의 과거력은 당연시해도 묻는 것을 잊어서는 안 되는 전신 질환이 있습니다. 이것을 발의 증상과 조합해서 기억해 둡니다. 

(1) 관절의 종창과 통증 : RA 

(2) 무지 MTP 관절의 종창과 통증 : Gout, Hyperuricemia 

(3) 편측성 발저림, 외반무지 : Herpes zoster, Spondylolisthesis, Hemiparesis, ASO 

(4) 양측성 발저림 : DM, Peripheral neuropathy 

(5) 발의 궤양 : DM, ASO

7) Family History

가족력이 선천 기형이나 선천성 질환에 중요한 것은 당연합니다. 

무지외반증이나 소지내반증 등 일단 선천 기형은 아닌 질환에서도 유전 경향이 있는 질환이 있으므로 같은 장애가 가족에게 있는지 아닌지를 물어볼 필요가 있습니다.

2. 이학적 검사

발의 진찰 요령은 '발바닥까지 보는 것' 입니다. 

발바닥을 보기 위해서는 침대에 걸터 앉아 의자에 발을 편하게 뻗는 자세가 좋습니다. 

족저압은 굳은살로 진찰합니다. 굳은살(callosity)이나 티눈(corn)은 족저압이 비정상적으로 집중된 결과입니다. 

반드시 양쪽 발을 보며 특히 편측에 증상이 있는 경우에는 좌우 차이를 보면 단서를 얻을 수 있습니다.

신발은 발을 보는데 필수적인 진찰 대상입니다. 신발 바닥이 닳은 모양은 하지 전체의 정렬부터 통증이나 마비, 변형 상태까지를 기록하고 있습니다. 그 안을 보면 안창이 눌린 모양을 보고 압력의 분포부터 힘이 들어가는 상태까지 알 수 있는 '훌륭한 족저압 측정 기록 장치' 입니다. 

발의 진찰은 만져보는 것이 가장 중요해서, 가끔 CT나 MRI보다 뛰어난 정보를 단시간에 얻을 수 있습니다.

1) Inspection 

(1) Gait and function(heel raise, weight transfer, proprioception) 

(2) Swelling, heat, scars, bruising, circulation 

(3) Biomechanics(pronation/supination, abducted) 

(4) Structure 

① 큰지, 작은지, 폭이 넓은지, 좁은지

② 발등이 높은지, 낮은지, 중족궁이 깊은지, 얕은지 

③ 발꿈치와 전족부의 비율(주상골의 위치) 

④ 발가락의 길이, 발꿈치의 크기

2. ROM

(1) Ankle ROM : Dorsiflexion(20º), Plantar flexion(50º) Inversion(35º), Eversion(25º) 

(2) Forefoot ROM : Adduction(20º), Abduction(10º) 

(3) 1st metatarsophalangeal joint ROM : Flexion(45º), Extension(70~90º)

3. Palpation : Bony prominence, Soft tissue(Ligament, Tendon, Bursa, Bunion, Corn, Callosity)

(1) Medial aspect

① 1st metatarsal bone : 내측면에 Hallux valgus에 의해 생기는 bursa or gout tophus 

② 1st metatarsophalangeal joint, metatarsocuneiform joint 

③ Navicular tubercle 

④ Talus head : Navicular tubercle과 Medial malleolus의 중점 / Flat foot에서 내측 족저방향으로 이동하여 돌출, 신발에 피부가 마찰되어 Callosity 형성 

⑤ Medial malleolus 

⑥ Deltoid ligament : 내과의 바로 밑에 위치, 쉽게 만져볼 수는 없습니다.

⑦ Tibialis posterior tendon : Inversion, Plantar flexion시 가장 잘 촉진 / Medial malleolus의 바로 후방과 하방으로 지나가기 때문에 이곳에서 시진과 촉진이 가능 

⑧ Flexor digitorum longus : 비록 tendon은 돌출되지 않지만 Tibialis posterior 바로 뒤에서 이 근육의 움직임을 느낄 수 있습니다. 

⑨ Flexor hallucis longus : 족관절의 후면에 위치, 다른 근육과는 달리 심부에 있기 때문에 tendon을 만져 볼 수는 없습니다. 

⑩ Tibial nerve : 다른 조직과 구별하여 만져 볼수는 없지만 해부학적 위치를 잘 알아두어야 합니다. Tarsal tunnel이 너무 작거나 조이게 되면 tarsal tunnel syndrome을 일으킵니다.

⑪ Sustentaculum tali : 작고 만져볼수는 없지만 해부학적으로 중요 / Talus를 지지하고 spling ligament의 부착부 

⑫ Talus medial tubercle

(2) Lateral aspect

Anterior talofibular ligament, Calcaneofibular ligament, Posterior talofibular ligament 모두 분명하게 만져 볼 수는 없습니다(염좌가 되었을때는 swelling과 tenderness를 초래, 그러나 ligament 자체의 손상을 만져볼 수는 없습니다). 

Peroneal brevis tendon은 Lateral malleolus 후방의 뼈의 패인 곳을 통과하며 Peroneal longus tendon은 바로 그 후방을 지나갑니다.

① 5th metatarsal bone : 외측면에 과도한 마찰과 압력으로 생긴 tailor’s bunion

② 5th metatarsal styloid process, metatarsophalangeal joint

③ Calcaneus

④ Peroneal tubercle : Peroneal longus & brevis가 Calcaneus 외측을 통과할때 두개의 건을 나누고 있는곳으로 중요한 지표 

⑤ Lateral malleolus

(3) Sinus tarsi

Extensor digitorum brevis와 지방조직으로 차 있습니다. 

Sinus tarsi의 부위는 tendon을 가장 만져보기 쉽지만 ligament 자체는 명확하게 만져 볼 수는 없습니다. Talus dome : 환자의 발을 inversion하여 plantar flexion하면 거골의 일부를 만져 볼 수 있습니다. 

Inferior tibiofibular joint : AITF에 덮혀 있기 때문에 관절 자체를 명확히 촉진하는 것은 불가능

(4) Hind foot

① Calcaneus dome : Dome의 posterior 1/3은 Ankle joint 후부에서 예리하게 두드려져 나와있습니다. 

② Calcaneus medial tubercle : 내측 족저면에 위치 / 넓고 크나 압통을 수반한 spur가 없으면 실제로 예리하게 느껴지지도 않고 분명하게 구별되지도 않습니다 / 내측에는 Abductor hallucis, 전방에는 Flexor digitorum brevis, Plantar aponeurosis가 부착 

③ Retrocalcaneal bursa : Achilles tendon의 전면과 Calcaneus의 posterior superior angle 사이에 있습니다. 

④ Calcaneal bursa : Achilles tendon의 부착부와 피부사이에 있습니다.

(5) Dorsum surface

① Tibialis anterior : 가장 내측에 있으며 가장 두드러진 tendon 

② Extensor hallucis longus : TA의 외측에 위치하여 엄지가락을 신전했을때 가장 두드러집니다. 

③ Extensor digitorum longus : EHL의 바로 옆에 있으며, 먼저 ankle joint를 가로지르는 지점에서 만져집니다.

(6) Plantar surface

일반적으로 다른 조직에 덮여있어 뼈의 돌출을 촉진하기가 어렵습니다. 

Sesamoid bone : 1st metatarsal bone을 강하게 누르면 flexor hallucis brevis tendon 안의 작은 두 개의 sesamoid bone을 만져 볼 수 있습니다. 

Metatarsal head : 엄지손가락을 족저부에 검지손가락을 발등에 놓고 외측으로 움직여가면서 촉진합니다. 특이하게 돌출된 골두가 있으면 체중 부하를 많이 받는 곳이며 여러가지 문제를 일으키게 됩니다.

발바닥을 촉진하면 압통이나 이상한 결절이 없이 부드럽게 느껴져야 합니다. 

압통은 Plantar fascia의 염증을 의미하며, 결절은 Dupuyten’s contracture를 나타내는 것입니다.

Callosity는 wart와는 달리 압박을 하면 통증이 있으나 꼬집으면 통증이 없습니다.

4. Special test

(1) Anterior drawer test 

(2) Talar tilt test 

(3) Squeeze test, External rotation test 

(4) Calf squeeze test(Thompson test)

5) Neurovascular status

3. 영상 검사

진단이 머리에 떠오를때까지 X-ray를 보지 않는 것이 X-ray를 보는 첫 번째 요령입니다. 

X-ray는 환자에게 설명하여 이해받기에 좋은 수단이나 의사는 골절이 있는지 없는지 X-ray를 보지 않으면 확신할 수 없을 정도라면, 제대로 된 판독은 할 수 없습니다(원칙으로서 임상 소견이 X-ray보다 우선한다).

두 번째 요령은 결단을 내리지 못할 때 좌우를 비교하는 것, 단 대체적인 진단이 된 후 찾는 것이 아니라면 쓸모없는 것입니다. 

세 번째 요령은 2방향의 X-ray로부터 3차원의 입체를 상상하는 훈련을 하는 것입니다.

Foot X-ray의 기본은 발의 Weight Bearing AP view입니다. 

발 질환을 검사하기 위해서는 Weight Bearing AP, Lateral view를 촬영합니다.

골절을 찾아내려면 체중 부하하지 않은 상태에서 AP view를 촬영합니다.

참고문헌

1. 발 클리닉(임상에서 바로 통하는 발 진료 노하우). Suguru inokuchi. 2011

2. 표면해부학과 촉진의 실제. David byfield. 2005