손목의 진찰 포인트와 뼈 촉진법

1. 진찰의 포인트

1. 우선 환자의 병력을 자세히 문진합니다. 예를 들어 환자가 손목 통증을 호소하는 경우, 외상력의 유무에 따라 검사해야 할 질환이 달라지므로 수상기전이나 증상의 처음 발생시기 등에 대해서 가급적 상세하게 청취하는 것이 중요합니다.

2. 넘어졌을 때 손을 대어 다친 경우라면 수관절이 장굴했는지 배굴했는지가 많은 참고가 됩니다. 또, 내과적 합병증이나 기왕력에 대해서도 고려합니다.

2. 손목, 손의 주된 뼈에 대한 진단방법

1. 수관절

(1) 수관절 운동은 요골수근관절(radiocarpal joint) 뿐만 아니라 수근골(carpal bone)간에도 가동성이 있으며, 수근간 관절(intercarpal joint)은 장굴을 할 때가 배굴을 할 때보다 잘 움직입니다.

(2) 정상적인 수관절의 가동역은 굴곡 90º, 신전 70º, 요굴 25º, 척굴 55º입니다. 한편 회내나 회외는 근위, 원위 요척관절로 작동됩니다.

(3) 요골수근관절의 면은 장배 방향과 요척 방향으로 양쪽 凸형상을 가지면서 주상골와(scaphoid fossa)와 월상골와(lunate fossa)의 두 관절면으로 나누어져 있습니다. 그 기능은 다음과 같이 조사합니다.

① 양 팔꿈치를 내전시켜 겨드랑이에 붙이고 테이블 위에서 수관절의 굴곡, 신전 각도를 능동, 수동 모두 측정한 후 좌우의 차이를 기록합니다.

② 장굴이 저하되었을 때는 수근골의 이상을 의심합니다.

③ 수동적으로 회내외를 강제했을 때 동통이 없는 경우에는 적어도 삼각섬유연골복합체(TFCC) 혹은 원위요척관절(DRUJ)에 이상이 없다는 것이 됩니다.

 

2. 요골 경상돌기(Radial styloid process)

전완을 회외위로 했을때, 요골 원위에서 요측에 가장 가까이 만져지는 것이 요골경상돌기로서 수근골의 근위에 위치합니다.

3. 주상골(Scaphoid bone)
   (1) 주상골은 수근골 중에서도 골절 빈도가 높은 것으로 알려져 있습니다.

(2) 주상골의 근위는 요골과 관절을 형성하고 있어 수관절을 요굴하면 요골경상돌기가 감싸기 때문에 만질 수 없게 됩니다. 반대로 척굴을 하게 되면 요골 경상돌기의 원위에서 촉지할 수 있게 됩니다.

(3) 강하게 누른 경우, 주상골 골절이나 주상골 위관절, SLAC(scapholunate advanced collapse) wrist 등으로 주상골 주변에 염증이 있을 때는 동통이 유발됩니다.

(4) 제2~5지의 손가락 끝이 주상골 결절을 향한다고 알려져 있으므로 손가락 골절 판단에 참고가 됩니다. 즉, 회전변형이 잔존하는 경우에는 손가락을 굴곡할 때 손가락이 한데 겹쳐져서 손가락 끝이 주상골 결절을 향하지 않게 됩니다.

4. 대능형골(Trapezium bone)
   (1) 대능형골은 제1중수골과 관절을 형성하고 있으며, 근위에 주상골과 소능형골이 이어져 있습니다.

(2) 환자에게 엄지를 굴곡, 신전시키면서 anatomical snuff box의 원위측을 따라가다 보면 만질 수 있습니다.

5. 리스터 결절(Lister's tubercle)
   수관절 등쪽의 내측 1/3에서 세로로 긴 골성융기가 만져집니다. 이 척측을 장모지신근(EPL) 건이 주행합니다.

6. 월상골(Lunate bone)
   (1) 근위 수근열에 속하는 수근골로, 유두골과 요골 사이에 위치하며 앞의 리스터 결절의 원위측에서 만져집니다.

(2) 월상골은 근위에서는 凸모양의 관절, 원위에서는 凹 모양의 관절을 가지고 있으며, 유두골과 월상골 모두 제3중수골 장축의 연장선상에 위치합니다. 압력을 받기 쉬운 골로 무혈성 골괴사 Kienbock 병이 발생한다고 알려져 있습니다.

7. 유구골구(Hamulus of hamate bone)

(1) 제4중수골의 장축을 따라 손바닥을 더듬다 보면 쉽게 찾을 수 있습니다.

(2) 검사자가 엄지와 인지로 손바닥을 압박했을 때, 유구골구에 골절이나 위관절이 있는 경우에는 환자가 압통을 느낍니다.

(3) 유구골은 척골동맥이나 신경이 통과하는 Guyon's canal의 요측연에 위치합니다.

8. 척골 경상돌기(Ulnar styloid process)
   수관절을 요골하여 척골을 더듬다 보면 만질 수 있습니다. 선단은 요골 경상돌기의 선단보다 근위부 쪽에 위치합니다.

9. 두상골(Pisiform bone)
   수관절을 요굴하면 척골 경상돌기의 원위에 삼각골이 만져지고 그 앞쪽에서 척측수근굴근(FCU) 건 속에 존재하는 두상골을 만질 수 있습니다.

10. 수지관절(Phalangeal joint)
    (1) 중수지절 관절(MP joint)과 지절간 관절(PIP joint)가 있습니다.

(2) 측방에는 측부인대가 있으며, 책상부와 장측판 측면에서 정지하는 얇은 부채꼴 모양의 부분이 있습니다.

(3) MP 관절은 2축으로 굴곡과 신전, 그리고 약간의 내외전이 가능한 과상관절(condylar joint)입니다.

(4) 신전 시에는 측부인대가 늘어나 손가락의 내외전이 가능하며, 굴곡 시에는 측부인대가 긴장하기 때문에 내외전이 강하게 제약되어 관절이 안정됩니다.

(5) 엄지의 중수골은 대능형골과 말안장모양의 관절을 형성하면서 커다란 가동성을 가지고 있지만, MP 관절은 다른 손가락과는 달리 측방 가동성이 없는 관절입니다.

(6) PIP 관절은 전형적인 경첩관절로 한 방향으로만 굴곡, 신전합니다.

참고문헌

1. (빠르고 정확한) 근골격계 검진법. Kunio takaoka. 2011