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발목 염좌(Ankle sprain) : 계단을 내려오면서 넘어져 발목을 심하게 삐었어요

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발목 염좌의 정의

발목을 지탱하는 인대들이 외부 힘에 의해 비정상적으로 신장되어 발목의 통증 및 불안정성을 유발한 상태입니다.

대부분 가쪽인대에서 호발하지만 내번손상 시에 다른 인대 손상도 생길 수 있습니다(내번 손상시 거골하 관절의 가장 흔한 손상 부위는 골간인대(interosseous ligament)의 파열입니다).

경골과 비골을 연결하는 두꺼운 경비인대 사이 인대에도 손상이 올 수 있습니다.

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발목 염좌의 분류(Classification)

1. Lateral ankle sprain(85%) 

1) The AFTL is injured in 65% and combined injuries of the AFTL and CFL occur in 20% 

2) Plantar flexion and inversion 

2. Syndemotic sprain(10%) 

1) High ankle sprain, Anterior tibiofibular sprain 

2) Dorsiflexion and/or eversion 

3) Severe pain over area of anterior tibiofibular region 

4) Usually NO or minimal swelling evident

3. Medial ankle sprain(5%)

1) 임상적으로 결코 파열되지 않습니다(MM avulsion fx가 rupture전에 발생합니다). 

2) Talus moves laterally causing a break in the fibular superior to the inferior tibio-fibular joint(Pott fracture dislocation).

3) Eversion

발목 염좌의 임상증상

손상인대 부위 통증, 종창, 기능손실이 생깁니다.

가장 흔히 다치는 것은 ATFL인데 가장 약하기 때문에 환자들 중 ATFL가 아파 내원하는 환자가 많을 것 같지만, 실제로는 이미 여러 번 다쳐 ATFL은 별로 남은 것이 없는 상태인 환자도 많습니다(따라서 ATFL에 통증이 없다면 이미 여러 번 다쳐서 이제는 별로 아프지도 않은 상태일 수 있습니다).

손상 시 퍽소리가 나면서 바로 붓고 걷지 못하는 경우에는 통증이 아주 심합니다.

과거 같은 병력이 있는지 살펴보고 만성적인 발목 불안정에 급성 손상이 겹친 것인지 알아보는 것도 중요합니다.

발목 염좌의 단계(Grade)

  1. Grade 1 : 염좌 상태로 불안정성을 나타내지 않는 상태의 불완전 파열

  2. Grade 2 : 약간의 불안정성을 나타내는 정도의 부분적 파열

  3. Grade 3 : 불안정성이 확실하고 심각한 완전 파열ㅂ

발목 염좌의 이학적 검사

다친 가쪽 부위뿐만 아니라 발목 전체가 붓고 점상출혈이 생기지만 살살 눌러보면 가쪽 부위 인대에 주로 압통이 있습니다.

안쪽 및 가쪽 복사 주위, 다섯째 중족골 바닥부를 촉진해 보고 심한 압통이나 잡음이 느껴지면 골절을 의심해야 합니다.

경골, 비골의 융합 부위 손상은 중아리 중앙부위의 정도의 경골과 비골을 압박하는 쥐어짜기 검사(squeeze test)와 발목을 신전후 발을 외반시켜보는 검사를 통해 의심해 볼 수 있습니다(검사시 원위부에경골, 비골 부위에 통증이 유발되면 양성입니다).

거골하 관절 손상 후에는 족근동(sinus tarsi) 부위에 압통이 존재하며, 발꿈치 안쪽으로 반상출혈이 생길 수 있습니다.

* Anterior drawer test(Lateral ankle sprain)

1) Used to determine damage to anterior talofibular ligament primarily and other lateral ligament secondarily.

2) Test should be done with the ankle in 10~20º plantar flexion.

3) A positive test occurs when foot slided forward and/or makes a clunking sound as it reaches the end point.

* Talar tilt test(Lateral ankle sprain)

1) Performed to determine extent of inversion or eversion injury. 

2) With foot at 90º calcaneus is inverted and excessive motion indicates injury to calcaneofibular ligament and possibly the anterior and posterior talofibular ligaments.

3) If the calcaneus is everted, the deltoid ligament is tested.

* Squeeze test(High ankle sprain) : Elicits pain in the region of the AIFL when a syndesmotic sprain has occured.

* External rotation test(High ankle sprain)

1) The clinician stabilizes the leg proximal to the ankle joint while grasping the plantar aspect of the foot and rotating the foot externally relative to the tibia.

2) The test is positive if pain is elicited in the region of the AITF.

발목 염좌의 영상 검사

뼈 부위 및 융합 부위에 압통이 있으면 발목 그리고/또는 발의 X-ray 검사가 필요합니다(심하게 붓거나 아픈 다리로 서지 못할 때에도 X-ray 검사를 합니다).

MRI : 발목 염좌(Lateral ankle sprain)

MRI : 발목 염좌(High ankle sprain)

MRI : 발목 염좌(Medial ankle sprain)

발목 염좌의 치료

만성통증과 불안정성을 예방하는 것이 목표입니다. 단계(grade)에 따라 치료합니다.

초기에는 전통적으로 RICE(Rest, ICE, Compression, Elevation)를 적용합니다.

  1. Lateral sprain

1) Grade 1 : 단순 압박붕대 고정 혹은 발목 지지대(ankle support) 

2) Grade 2 : 3~4주간의 short leg splint 고정 

3) Grade 3 : 4~6주간의 short leg cast 고정 

2. Medial sprain : Cast(6wks)

침 치료는 염좌 초기에 부종과 통증이 심하면 환처의 아시혈, 약침, 자락은 피합니다.

만성 발목 염좌는 관절을 싸고 있는 활액막에 문제가 있을 가능성이 있다(ankle joint, subtalar joint에 자침을 시행합니다).

원위취혈은 거자법을 쓰고 유침 중 환처동기법을 병행합니다. 

1) 족소양경근 : 예풍, 중저 

  1. 족양명경근 : 영향(지창), 곡지 

3) 족태양경근 : 찬죽, 양노

4) 족태음경근 : 신문, 삼음교

5) 족궐음경근 : 태연, 중봉 

6) 족소음경근 : 내관, 조해 

발목 염좌의 재활운동

근력 강화는 비골근 강화가 주가 되며 고유감각 강화 운동 중 가장 간단한 것은 눈감고 한 발로 서기부터 시작해 스펀지 위에 서기 등으로 난이도를 높여갈 수 있습니다.

Grade 1, 2의 발목 염좌의 경우 손상된 당일부터 기능적인 재활치료가 들어가야 합니다.

아이스팩으로 발목의 염증을 가라앉히면서 그 당일부터 발목의 ROM을 회복하기 위한 스트레칭을 시작해야 합니다. 

발목의 고정을 오랫동안 할 경우 발목의 회복을 더디게 합니다(이런 의미에서 Grade2 정도의 발목 염좌에서 반깁스를 채우는 것은 그다지 좋은 방법이 아닙니다). 

통증이 없이 발목의 ROM이 확보된 경우 대부분의 경우 치료를 종료하게 됩니다. 

하지만 발목의 근력을 강화시키는 과정, 근 근육의 밸런스 및 협응성을 키우는 과정을 거치지 않을 경우 발목 염좌가 재발하는 경우가 많습니다.

초기에는 타월을 이용하여 발목에 체중의 부하를 주지 않고 아킬레스건을 스트레칭한다.

두번째 단계에서는 발뒤꿈치로 20초 정도 바닥에 서있는 연습을 하고 발목으로 알파벳을 쓰는 연습을 함으로써 다양한 각도에서 발목의 ROM을 확보할 수 있도록 한다.

발목의 근육을 강화시키는 간편한 방법 (발가락으로 서는 동작 또는 반대로 발 뒤꿈치로 서는 동작)

발목 근육의 밸런스 및 협응성을 키우는 간편한 방법

참고문헌

  1. 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013

2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014

  1. 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료. 김지형. 2011

  2. AAOS 핵심 정형외과학 4판. John F. Sarwark. 2013

  3. 임상의를 위한 통증의 영상진단과 치료. Steven D. Waldman. 2012

  4. 응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010

  5. 스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007

  6. 발 클리닉(임상에서 바로 통하는 발 진료 노하우). Suguru inokuchi. 2011

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