흉곽출구증후군(Thoracic outlet syndrome) : 팔이 아프고 감각이 떨어지면서 저려요
정의
어깨 위쪽 근육과 첫번째 갈비뼈 사이의 좁은 공간에서 상완신경총 또는 쇄골하혈관이 압박되는 질환으로 이들 구조물들은 단독 혹은 여러 개가 같이 압박 될 수 있습니다.
20~50세 여성에서 호발합니다.
목뼈, 가슴뼈나 비정상적으로 C7의 긴 횡돌기, 출구부위의 섬유근육성 밴드 같은 선천성 이상에 의해 2차적으로 올 수도 있습니다.
손상 후 사각근의 섬유화도 원인이 됩니다.
Hyperabduction syndrome
종류
1. Neurogenic TOS(most common) : 신경압박으로 인해 목, 어깨, 가슴까지 통증 확산, 손의 기능저하 및 근력약화, 병력 청취와 이학적 검진으로 진단
2. Venous TOS : 쇄골하정맥의 압박으로 인한 손과 전완부의 청색증, 부종, 혈전(thrombosis), 정맥조영술(venogram)로 진단 가능
3. Arterial TOS(least common) : 쇄골하동맥의 압박으로 인한 손의 냉감, 창백, 피로감, 혈관조영술(CT angiogram or MRA)로 진단 가능
임상증상
상완신경총 압박 증상이 가장 흔하며, 마치 척골신경 포착시 처럼 4, 5번째 손가락 저림증이 흔합니다.
묵직한 통증과 저림증이 목에서 시작하여 어깨, 위팔, 내측 아래팔, 손가락으로 방사될 수 있습니다.
혈관압박 증상은 간헐적 종창과 팔의 피부색조 변화이며, 팔을 머리 위로 올리면 묵직한 통증과 피로감, 근력약화 증상이 심해집니다.
급성적인 TOS의 경우(청년) 무거운 물건을 운반한 후 갑자기 발생한 병력이 있을 수 있으며, 흉통, 팔 통증, 숨쉴 때 통증, 실신할 것 같은 느낌, 팔과 손의 창백함을 호소합니다.
응급실에 갔다면 EKG, X-ray, Lab study에서 특별한 진단이 나오지 않으며 몇 시간 후 자연 소실됩니다.
만성적인 TOS의 경우(중노년, 여성) 특징적으로 손과 손가락에 바늘로 찌르는 듯한 통증을 밤에 호소하며, 잠든지 2-3시간 후에 잘 발현됩니다.
이학적 검사
환자가 호소하는 증상이 모호하고 상당히 주관적으로 표현하며, 객관적인 진찰 소견 및 영상 검사에서도 이 질환을 의심할만한 증거를 발견하지 못하는 경우가 많아 초기 진찰시 간과되기 쉽고, 잘못 진단되는 경우도 흔합니다.
이학적 검사는 진단적 의미는 크지 않다. 전사각근 압통검사는 흉곽출구증후군 환자에서 95%의 양성률을 보이나 특정 유발검사가 흉곽출구증후군 진단에서 민감도나 특이도가 높은 진찰법이라고 정의하기는 어렵다.
진단을 위한 여러 검사 중 가장 간단하고 재현성이 큰 유발검사는 팔 상승 스트레스 검사(EAST : Elavated Arm Stress Test)이며, 양 어깨를 최소한 90도 외전하고 주먹을 적당한 속도로 3분간 쥐었다 폈다 할 때에 신경학적 증상 또는 혈관압박 증상이 재현되면 양성입니다.
팔의 종창과 색조변화를 관찰하고 종양 등을 확인하기 위해 쇄골위 오목(supraclavicular fossa) 부위도 촉진하도록 합니다.
원위쪽의 혈관박동을 살펴보고 정상쪽과 비교합니다.
액와신경, 근피신경, 정중신경, 요골신경, 척골신경의 운동 및 감각기능을 진찰합니다.
Finger flexion test
영상 검사
확진이 되는 검사는 없습니다.
C-spine AP와 lateral X-ray에서는 경늑골(cervical rib)와 C7의 긴 횡돌기는 확인 가능합니다.
Chest PA와 lateral X-ray에서는 폐 위쪽에 종양이나 감염을 확인합니다.
경추 디스크 탈출이나 척추증 의심 시엔 MRI가 도움이 됩니다.
X-ray : 경늑골(Cervical rib)
X-ray : C7의 긴 횡돌기(Prominent transverse process of C7)
치료
비수술적 치료를 우선적으로 고려합니다(중년, 여성, 비만, 자세가 나쁜 환자에 효과적).
약물치료(근육이완제, 진통제 등)은 큰 효과가 없습니다.
문제가 되는 사각근과 쇄골하근의 통증유발점에 침 치료를 시행합니다.
근본해결책은 올바른 자세(C-spine alignment)를 취하고 작업장 환경을 개선하고 충분한 휴식을 취하는 것입니다.
수술적 치료법은 성공률도 다양하고 합병증도 꽤 있으므로 가능한 비수술치료를 위해 노력을 해야 합니다.
아래와 같은 적응증에 해당하면 수술도 고려해 봅니다.
적응증
1. 방사선 검사에서 늑골 및 쇄골에 의하여 혈관 및 주위의 구조물이 확실하게 눌린 소견이 있을 때
2. 일상생활을 수행하는데 지장을 줄 정도의 통증 및 감각마비
3. 부종이 있는 경우
4. 3개월 이상의 적절한 보존적 치료를 시행하였음에도 증상의 호전이 없을 때
참고문헌
- 정형외과 진료편람. 서울대학교 의과대학 정형외과학 교실. 2013
2. 쉽게 배우는 정형외과. Okada kyoji. 2014
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응급영상진단의 ABC. Otto Chan. 2010
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스포츠 침구임상 매뉴얼. Matsumoto tadasu. 2007